Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa anestesia para cirugía de columna exige manejar complejas interacciones fisiológicas en diversos perfiles de pacientes, complejidades quirúrgicas y posiciones operatorias. El decúbito prono induce alteraciones significativas en la precarga cardíaca, el intercambio ventilación-perfusión, la presión intraocular y los puntos de presión facial y de extremidades. Los casos complejos de deformidad, oncología o revisiones pueden implicar hemorragias masivas, hipotermia, coagulopatía e inestabilidad hemodinámica. Además, la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) impone rigurosas restricciones anestésicas, impidiendo el uso continuo de bloqueadores neuromusculares y limitando los gases halogenados volátiles. El manejo anestésico requiere una evaluación preoperatoria integral, un control hemodinámico preciso para optimizar la perfusión medular, analgesia multimodal, estrategias neuroprotectoras y una estrecha comunicación interdisciplinaria.
Presentar los principios anestésicos para la cirugía de columna, abordando la estratificación del riesgo preoperatorio, el manejo de la vía aérea en inestabilidad cervical, los efectos fisiológicos y complicaciones del decúbito prono, la anestesia total intravenosa (TIVA) para compatibilidad con la neuromonitorización, el manejo hidroelectrolítico, el ahorro sanguíneo y la prevención de la pérdida visual posoperatoria.
La estratificación del riesgo evalúa la reserva cardiopulmonar, la fragilidad y las cirugías espinales previas. La inestabilidad cervical y la mielopatía exigen una intubación cuidadosa para evitar el empeoramiento neurológico; se indica videolaringoscopia o intubación con fibrobroncoscopio vigil con estabilización manual en línea para la patología cervical inestable.
El decúbito prono puede dificultar el retorno venoso por compresión de la vena cava inferior, aumentando la presión venosa epidural y el sangrado quirúrgico. Los soportes deben apoyar la pared torácica y la pelvis manteniendo el abdomen completamente libre. La protección facial y ocular previene la neuropatía óptica isquémica y las úlceras por presión. La colocación de las extremidades debe evitar la tracción del plexo braquial y de nervios periféricos.
La Anestesia Total Intravenosa (TIVA) mediante infusiones de propofol y remifentanilo es el estándar de oro cuando se registran potenciales evocados motores (PEM). Los anestésicos halogenados inhalatorios suprimen la transmisión sináptica en las motoneuronas del asta anterior de forma dosis-dependiente y deben evitarse o minimizarse. Los bloqueadores neuromusculares se restringen a la inducción para asegurar respuestas musculares intactas durante el registro.
Mantener la presión arterial media (PAM > 80-85 mmHg) preserva la perfusión medular, especialmente durante la corrección de deformidades o descompresión de la médula. Las infusiones de ácido tranexámico, el recuperador celular intraoperatorio, los umbrales transfusionales restrictivos y el mantenimiento de la normotermia constituyen estrategias clave de ahorro de sangre.
La planificación anestésica comienza revisando la estabilidad de la columna cervical y las imágenes. En columnas cervicales inestables, se realiza intubación vigil guiada por fibrobroncoscopia o asistida por video sin extensión cefálica. Al voltear a decúbito prono, verifique que el abdomen cuelgue libremente sin presión de los soportes, que los ojos y la nariz estén libres de cualquier contacto y que los brazos se posicionen sin tracción del plexo braquial. En procedimientos con PEM, mantenga TIVA y evite relajantes musculares tras la intubación. Mantenga los objetivos de PAM para garantizar una perfusión medular adecuada.