Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas lesiones traumáticas de la columna torácica y lumbar representan las fracturas más frecuentes de todo el eje raquídeo, concentrándose predominantemente en la unión toracolumbar (T10–L2). En adultos jóvenes, los traumatismos de alta energía (accidentes vehiculares, caídas de altura) generan un riesgo elevado de compromiso neurológico del cono medular y de la cauda equina, mientras que en pacientes ancianos predominan las fracturas por fragilidad osteoporótica tras caídas de baja energía. La unidad funcional vertebral integra el pilar anterior (cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, ligamentos longitudinales) y la banda de tensión posterior (pedículos, láminas, articulaciones facetarias y el Complejo Ligamentario Posterior [PLC: ligamentos supraespinoso, interespinoso, amarillo y cápsulas facetarias]). Los sistemas de clasificación han evolucionado desde el modelo tricolumnar de Denis y la escala Load Sharing de McCormack hasta los sistemas internacionales estandarizados: la Clasificación AO Spine Toracolumbar y la escala TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score). La TC multidetector define la anatomía de la fractura, conminución y estenosis de canal, mientras que la RM evalúa la rotura del PLC y el daño medular. El reto terapéutico central radica en diferenciar fracturas por compresión estables tributarias de tratamiento ortopédico de fracturas por estallido inestables, lesiones por distracción (Chance) o fracturas-luxaciones que requieren descompresión y estabilización quirúrgica percutánea o abierta.
Presentar la evaluación clínica, clasificación, valoración de estabilidad biomecánica y manejo conservador y quirúrgico del trauma toracolumbar. Al finalizar, el lector deberá aplicar la clasificación AO Spine Toracolumbar (Tipos A, B, C) y la escala TLICS; reconocer los signos clínicos y radiológicos de rotura del complejo ligamentario posterior (PLC); comprender las indicaciones de osteosíntesis percutánea frente a abierta, descompresión directa/indirecta y reconstrucción del pilar anterior; y prevenir la cifosis postraumática y el deterioro neurológico.
La unión toracolumbar (T10–L2) marca el cambio de la caja torácica rígida cifótica a la columna lumbar lordótica móvil. Denis definió el modelo de 3 columnas (anterior, media y posterior). La estabilidad biomecánica depende de la columna media (cortical posterior y PLL) y de la banda de tensión posterior (PLC). La pérdida de soporte de la columna media (estallido) combinada con la rotura del PLC genera colapso progresivo en cifosis postraumática.
La clasificación AO Spine clasifica las lesiones en tres tipos morfológicos: 1) Tipo A: Compresión (A0 menor, A1 acuñamiento simple, A2 hendidura coronal/split, A3 estallido incompleto de un platillo, A4 estallido completo de ambos platillos con retropulsión); 2) Tipo B: Distracción / Falla de banda de tensión (B1 fractura transósea de Chance, B2 rotura osteoligamentaria de la banda de tensión posterior, B3 hiperextensión); 3) Tipo C: Traslación/Desplazamiento en cualquier plano (luxación, cizallamiento). El estado neurológico se clasifica de N0 (intacto) a N4 (déficit completo), con modificadores M1 (PLC dudoso) y M2 (comorbilidades/columna anquilosada).
La escala TLICS evalúa tres variables: 1) Morfología (compresión = 1, estallido = 2, distracción = 3, traslación/rotación = 4); 2) Estado neurológico (intacto = 0, radiculopatía = 2, médula completa = 2, médula incompleta/cono = 3, cauda equina = 3); 3) Integridad del PLC (intacto = 0, dudoso = 2, roto = 3). Una puntuación TLICS <=3 indica tratamiento conservador (faja/órtesis TLSO y deambulación precoz); TLICS = 4 es limítrofe; TLICS >=5 exige estabilización quirúrgica.
La TC helicoidal con reconstrucciones multiplanares es el método de elección para medir la pérdida de altura, la cifosis sagital (ángulo de Cobb), la apertura interpedicular y la ocupación del canal. La RM (secuencias STIR y T2) es obligatoria ante palpación dolorosa o diástasis interespinosa, demostrando la hiperintensidad por rotura del ligamento supraespinoso y amarillo (rotura del PLC). La RM evalúa asimismo contusiones del cono medular y roturas discales.
El manejo conservador (deambulación protegida con órtesis TLSO y radiografías seriadas en carga a las semanas 1, 2 y 6) está indicado en fracturas estables A1, A2 y A3 neurológicamente intactas con PLC íntegro y cifosis <15°–20°. La cirugía está indicada en fracturas por estallido inestables (A4), lesiones por distracción (B1, B2, B3), fracturas-luxaciones (Tipo C) o ante déficit neurológico progresivo. Las técnicas comprenden fijación percutánea con tornillos pediculares mínimamente invasiva, descompresión y fijación posterior abierta, y corpectomía anterior/posterolateral con caja expandible en casos con alta conminución anterior (escala Load Sharing de McCormack >=7).
En la práctica clínica, analice conjuntamente el estado neurológico, la integridad del PLC y la conminución del cuerpo vertebral. En una fractura por estallido L1 con paciente neurológicamente intacto y PLC íntegro en RM (TLICS 2), el tratamiento conservador con órtesis TLSO y deambulación inmediata logra resultados funcionales equivalentes a la cirugía sin sus riesgos asociados. Por el contrario, si la RM muestra rotura del ligamento supraespinoso y amarillo (AO Tipo B2 / TLICS 5), la cirugía es obligatoria incluso sin déficit neurológico, ya que el manejo ortopédico fracasa invariablemente provocando cifosis progresiva y dolor crónico. En fracturas por estallido A4 con fragmentos retropulsados y déficit neurológico progresivo, la descompresión posterior urgente y fijación transpedicular dentro de las 24 horas logra una excelente remodelación del canal y recuperación funcional. En puntuaciones Load Sharing >=7, el soporte del pilar anterior con caja intersomática previene la fatiga y rotura de los tornillos posteriores.