Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas deformidades de la columna vertebral corresponden a alteraciones estructurales de las curvaturas fisiológicas o a la aparición de desviaciones anormales en los planos coronal, sagital y axial. Aunque la escoliosis, la cifosis y la lordosis se describen tradicionalmente de forma aislada, la cirugía de columna moderna las conceptualiza como fenómenos espaciales tridimensionales complejos determinados por la morfología vertebral, la rotación axial, el crecimiento esquelético, el alineamiento espinopélvico global y los mecanismos neuromusculares de compensación. Las etiologías abarcan un amplio espectro: idiopáticas (infantil, juvenil, del adolescente [EIA] y degenerativa del adulto), congénitas (defectos de formación y segmentación), neuromusculares (parálisis cerebral, atrofia muscular espinal, distrofia de Duchenne), sindrómicas y mesenquimales (síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta), neurofibromatosis tipo 1 (NF-1 distrófica y no distrófica), postraumáticas, post-laminectomía, infecciosas y neoplásicas. Identificar una curva es solo el punto de partida: la historia clínica, el examen físico (test de inclinación de Adams con escoliómetro, balance del tronco, estigmas cutáneos), la semiología del dolor, la exploración neurológica, la madurez esquelética (signo de Risser, edad ósea de Sanders, cartílago trirradiado) y las radiografías panorámicas de 36 pulgadas deben integrarse para determinar la estructuración de la curva, predecir el riesgo de progresión y guiar el tratamiento ortopédico o quirúrgico.
Presentar los conceptos fundamentales, la terminología estandarizada, las clasificaciones etiológicas y la metodología de evaluación clínica y radiológica de las deformidades raquídeas. Al finalizar, el lector deberá comprender la naturaleza tridimensional de la escoliosis y la cifosis; diferenciar curvas estructuradas de no estructuradas; identificar patrones de curvas atípicas que exigen neuroimagen urgente (RM); evaluar la madurez esquelética y el riesgo de progresión; y utilizar parámetros radiográficos estandarizados (ángulo de Cobb, vértebra apical, vértebras límite, neutra y estable, parámetros pélvicos) para caracterizar la alineación.
Las deformidades raquídeas alteran simultáneamente los tres planos del espacio: 1) Plano coronal (desviación lateral medida por el ángulo de Cobb; la escoliosis se define como una curva coronal >=10° con rotación vertebral asociada); 2) Plano axial (rotación axial de los cuerpos vertebrales hacia la convexidad con rotación de las apófisis espinosas hacia la concavidad, proyectando las costillas hacia atrás y formando la giba costal o lumbar clínica); 3) Plano sagital (hipocifosis/lordoescoliosis torácica en la escoliosis idiopática del adolescente, hipercifosis en Scheuermann y pérdida de lordosis en el síndrome de espalda plana).
Las deformidades se clasifican etiológicamente en: 1) Idiopáticas: representan el 80% de todas las escoliosis, subdivididas según la edad de inicio en Infantil (<3 años), Juvenil (3–9 años), Del Adolescente (EIA, 10–18 años) y Del Adulto (>18 años); 2) Congénitas: anomalías embrionarias entre las semanas 4 y 8 (hemivértebras, barras unilaterales no segmentadas, vértebras en bloque); 3) Neuromusculares: curvas largas colapsantes en C con oblicuidad pélvica; 4) Sindrómicas: colagenopatías (Marfan, Ehlers-Danlos); 5) Neurofibromatosis tipo 1: curvas angulares cortas y distróficas con adelgazamiento costal y festoneado vertebral; 6) Degenerativas del adulto.
La diferenciación fundamental se realiza mediante radiografías dinámicas en inclinación lateral máxima (bending): 1) Curvas estructuradas: presentan rigidez intrínseca, no corrigen por debajo de 20°–25° en las radiografías en flexión lateral y muestran rotación axial fija en la convexidad; 2) Curvas no estructuradas (compensatorias): se desarrollan por encima o debajo de la curva primaria para mantener la cabeza centrada sobre la pelvis, no presentan rotación fija y corrigen completamente (<20°–25°) en las radiografías dinámicas.
La nomenclatura internacional estandarizada define: 1) Vértebra Apical: la vértebra más alejada de la línea vertical sacra media (CSVL), con máxima traslación y rotación axial; 2) Vértebras Límite (Superior e Inferior): las vértebras más inclinadas hacia la concavidad en los extremos de la curva; 3) Ángulo de Cobb: ángulo formado por las líneas tangentes al platillo superior de la vértebra límite superior y al platillo inferior de la vértebra límite inferior; 4) Vértebra Neutra: vértebra con pedículos simétricos sin rotación; 5) Vértebra Estable: vértebra bisecada por la línea CSVL.
El riesgo de progresión depende de la magnitud de la curva y del remanente de crecimiento esquelético. La madurez se evalúa mediante: 1) Estadificación de Tanner (caracteres sexuales secundarios; el pico de velocidad de crecimiento puberal ocurre en Tanner 2–3); 2) Signo de Risser (osificación de la apófisis ilíaca de Risser 1 a 4 y fusión en Risser 5; Risser 0–2 indica alto potencial de progresión); 3) Cartílago Trirradiado acetabular (abierto indica que el pico de crecimiento puberal no ha ocurrido, confiriendo máximo riesgo); 4) Escala de Sanders (edad ósea en radiografía de mano/muñeca de 1 a 8).
Las radiografías panorámicas de 36 pulgadas en bipedestación evalúan el balance global: el balance coronal se mide mediante la plomada de C7 respecto a la CSVL (normal <1,5–2 cm). El balance sagital evalúa el Eje Vertical Sagital (SVA), la cifosis torácica y los parámetros pélvicos (IP, VP, PS). La presencia de curvas atípicas —como curvas torácicas izquierdas, progresión rápida, dolor nocturno severo, asimetría de reflejos cutaneoabdominales o anomalías neurológicas— exige solicitar una RM de columna completa para descartar siringomielia, malformación de Chiari I, médula anclada o tumores espinales.
En la consulta de columna, evalúe a todo paciente con asimetría postural mediante el test de Adams con escoliómetro: una rotación del tronco (ATR) >=5°–7° exige radiografías panorámicas de columna en bipedestación. Mida el ángulo de Cobb y determine la madurez ósea (Risser y cartílago trirradiado). En una niña de 12 años sin menarquia con Escoliosis Idiopática del Adolescente (EIA), Risser 0, cartílago trirradiado abierto y curva torácica derecha de 25°, reconozca el alto riesgo de progresión rápida (>70%), indicando de inmediato tratamiento ortopédico con corsé rígido a tiempo completo (TLSO tipo Boston 18–23 horas/día) y control radiográfico cada 4–6 meses. En cualquier paciente que presente una curva torácica izquierda atípica, dolor de espalda inexplicable o reflejos cutaneoabdominales asimétricos, solicite una RM urgente de columna completa: hasta el 20–30% de las curvas torácicas izquierdas albergan patología neuroaxial oculta (Chiari I, siringomielia o tumores intramedulares) que requiere descompresión neuroquirúrgica previa.