📑
Resumo do capítulo
• Contexto: As vias de acesso à coluna cervical precisam oferecer exposição suficiente ao segmento de interesse sem comprometer estruturas vasculares, neurais e viscerais concentradas em uma região anatômica de pequena dimensão. A escolha e a execução da abordagem variam conforme o nível tratado, sobretudo entre a junção craniocervical, a coluna cervical superior e a coluna subaxial. Marcos superficiais, planos fasciais, orientação muscular e trajeto da artéria vertebral guiam a progressão cirúrgica. O capítulo descreve as vias anterior, ântero-lateral, transoral-transfaríngea e posterior, relacionando posicionamento, incisão, dissecção e limites seguros de exposição. Também diferencia os riscos predominantes de cada acesso: disfagia, disfonia, lesões viscerais ou simpáticas nas abordagens anteriores; e sangramento, lesões radiculares, durais, medulares ou da artéria vertebral nas posteriores. O domínio anatômico, a dissecção por planos e subperiosteal e a revisão final da hemostasia constituem os principais elementos de segurança apresentados.
• Objetivo do capítulo: Apresentar a anatomia cirúrgica necessária para reconhecer e executar as principais vias de acesso à coluna cervical. Ao final, o leitor deverá identificar marcos anatômicos e planos de dissecção, compreender as particularidades das abordagens anterior, ântero-lateral, transoral-transfaríngea e posterior, relacionar cada via aos níveis e estruturas expostos e reconhecer riscos, limites de exposição e medidas destinadas a reduzir complicações.
• Marcos anatômicos e posicionamentoA coluna cervical compreende sete vértebras, com diferenças relevantes entre C1–C2 e C3–C7. Na região anterior, o palato duro corresponde ao arco anterior do atlas; a borda inferior da mandíbula, a C2–C3; o osso hioide, a C3; a cartilagem tireoide, a C4–C5; e a cartilagem cricoide e o tubérculo de Chassaignac, a C6. A artéria vertebral situa-se lateralmente ao processo uncinado, alinhada ao terço médio do corpo vertebral e anterior à raiz nervosa. Nos acessos anteriores, o paciente permanece em decúbito dorsal, com leve extensão cervical; a elevação da cabeça e a tração dos ombros podem facilitar a exposição e reduzir o sangramento. Nos posteriores, utiliza-se decúbito ventral, com a cabeça neutra, estabilizada e discretamente elevada em relação ao corpo.
• Vias anterior e ântero-lateralA via de Smith-Robinson utiliza incisão transversal e progride pela margem medial da bainha carotídea. Artéria carótida, veia jugular interna e nervo vago são afastados lateralmente; tireoide, traqueia e esôfago, medialmente. A dissecção profunda alcança o músculo longo do pescoço, ou longus colli, que é mobilizado subperiostealmente para permitir a exposição dos corpos vertebrais. A abordagem ântero-lateral emprega incisão longitudinal junto à borda medial do esternocleidomastóideo, extensível em direção ao processo mastoide ou à fúrcula esternal conforme o nível. Após a mobilização do músculo e das estruturas vasculares e viscerais, são identificados os nervos cervicais, o nervo acessório, o longus colli e a cadeia simpática. A dissecção prossegue entre a articulação uncovertebral e a borda medial da artéria vertebral. Disfagia — descrita como a complicação mais frequente no pós-operatório imediato —, disfonia, hemorragia, perfuração esofágica, edema retrofaríngeo e síndrome de Horner estão entre as complicações apresentadas. A via ântero-lateral também expõe o nervo acessório a risco.
• Via transoral-transfaríngeaIndicada para estruturas ventrais da junção craniocervical, essa via expõe o clivo inferior, o forame magno, o arco anterior de C1, o processo odontoide e o corpo de C2, podendo alcançar C3. Exige abertura oral suficiente para posicionar os retratores. O acesso é realizado pela faringe posterior, com elevação de retalho miomucoso de espessura total e dissecção subperiosteal. A exposição lateral deve ser limitada para evitar lesões do nervo hipoglosso, do nervo vidiano, do orifício da tuba auditiva e da artéria vertebral. O capítulo recomenda antibióticos de amplo espectro antes da incisão e no pós-operatório, irrigação vigorosa da ferida e fechamento hermético em duas camadas. Infecção, deiscência, hemorragia, edema de vias aéreas, instabilidade e lesão dural, com possibilidade de meningite, são os principais riscos descritos.
• Vias posterioresNa junção craniocervical, a incisão mediana acompanha o plano relativamente avascular do ligamento nucal até o occipital e os elementos posteriores cervicais. A dissecção deve preservar os nervos occipitais, as cápsulas facetárias e os ligamentos estabilizadores, além de respeitar o trajeto potencialmente variável da artéria vertebral. O capítulo limita a exposição lateral do arco posterior de C1 a 1,5 cm em adultos e 1 cm em crianças e recomenda não ultrapassar 8 mm na borda superior de C1. Entre C3 e C7, a abertura mediana e subperiosteal, realizada em sentido caudocranial, expõe processos espinhosos, lâminas, massas laterais, ligamento amarelo e articulações facetárias. Sangramento, lesão da artéria vertebral, lesões de nervos cranianos ou raízes nervosas, perfuração dural e lesão medular estão entre as complicações relacionadas.
• Aplicação clínica: A seleção da via deve partir da localização da doença, do nível vertebral e da estrutura que precisa ser exposta. Lesões situadas na coluna anterior, especialmente entre C3 e C7, podem ser abordadas pelas vias anterior ou ântero-lateral; alterações ventrais da junção craniocervical podem exigir a via transoral-transfaríngea; e doenças relacionadas aos elementos posteriores podem ser tratadas pelas abordagens posteriores. O capítulo também admite a combinação de vias quando necessária. O planejamento deve incluir avaliação dos marcos anatômicos, posicionamento compatível com a abordagem e estudo pré-operatório do trajeto da artéria vertebral, sobretudo na coluna cervical alta. Durante a operação, a progressão por planos e a dissecção subperiosteal reduzem o sangramento e ajudam a proteger a cadeia simpática, o pacote carotídeo, as vísceras cervicais, os nervos occipitais e a artéria vertebral. No acesso posterior alto, os limites laterais e craniais descritos não devem ser ultrapassados. A vigilância deve ser dirigida aos riscos próprios de cada via. Disfagia, disfonia, síndrome de Horner, lesão esofágica e edema retrofaríngeo são associados às abordagens anteriores; lesões vasculares, radiculares, durais ou medulares e sangramento são destacados nas posteriores. Ao término, a revisão rigorosa da hemostasia antes da extubação é essencial para reduzir o risco de hematoma cervical e compressão das vias aéreas.
