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Chapter Summary
• Context: A dor axial ou irradiada atribuída à spine pode ter origem em estruturas musculoesqueléticas próximas ou distantes, porque a coluna se estende do pescoço à região lombossacra e mantém relações estreitas com nerve roots, cintura escapular, caixa torácica, pelve e membros. Essa sobreposição cria apresentações semelhantes entre doenças vertebrais e condições do ombro, articulações costovertebrais, quadril, articulação sacroilíaca, músculos e nervos periféricos. O desafio não é apenas reconhecer uma alteração anatômica, mas demonstrar que ela explica o padrão de dor, os déficits e a limitação funcional. Achados como protrusões discais, degeneração e spondylolisthesis podem ocorrer em indivíduos assintomáticos e, quando interpretados fora do contexto clínico, favorecer diagnósticos equivocados e tratamentos desnecessários. Por isso, o capítulo organiza o diagnóstico diferencial por regiões cervical, torácica e lombar, mantendo a anamnese e o physical examination como ponto de partida e os exames complementares como instrumentos dirigidos pelas hipóteses formuladas.
• Chapter Objective: Apresentar os principais diagnósticos diferenciais ortopédicos das manifestações atribuídas às regiões cervical, torácica e lombar. O capítulo busca capacitar o leitor a caracterizar a dor, reconhecer sinais neurológicos e musculoesqueléticos, examinar articulações e estruturas adjacentes, selecionar testes provocativos e utilizar imagem, eletroneuromiografia ou bloqueios diagnósticos de maneira direcionada, distinguindo doenças da coluna de condições que as mimetizam ou coexistem com elas.
• Raciocínio clínico antes da imagemO diagnóstico diferencial começa pela caracterização sistemática da dor. O capítulo utiliza a mnemônica TILIADA: tipo, irradiação, localização, intensidade, atenuantes, desencadeantes e agravantes. Dor neuropática costuma ser descrita como choque, fisgada ou queimação e pode associar-se a parestesias ou disestesias; dor mecânica tende a ser relacionada ao movimento e descrita como peso, aperto ou latejamento. Dor intensa e incessante, sem melhora com repouso ou mudança de posição, exige atenção para sinais de alarme. A imagem deve testar hipóteses clínicas, não substituir a história e o exame.
• Região cervical: coluna, ombro e nervos periféricosDor no pescoço, ombro ou braço pode decorrer da cervical spine, do ombro ou de ambas as regiões. Irradiação dermatomérica, alterações sensitivas ou motoras e reprodução dos sintomas pelo teste de Spurling favorecem radiculopathy. O alívio ao elevar o braço e posicionar a mão sobre a cabeça também sugere compressão neural cervical. Desequilíbrio da marcha, dificuldade de manipulação fina, hiperreflexia, Hoffman, Babinski ou clônus direcionam a investigação para mielopatia. O exame do ombro inclui mobilidade e testes para manguito rotador, impacto, articulação acromioclavicular e instabilidade. Síndrome do desfiladeiro torácico, plexopatia braquial, neuropatias compressivas, dor miofascial e fibromialgia também integram o diferencial. O caso clínico do capítulo demonstra possível coexistência: um paciente apresentava sinais predominantes de radiculopathy C6 por protrusão C5–C6 e, simultaneamente, lesão parcial do supraespinhal.
• Região torácica: coluna e caixa torácicaDor interescapular ou da parede torácica pode originar-se de disfunções costovertebrais e costotransversas, síndrome miofascial, discinesia escapular, bursites, doenças do ombro, fraturas ocultas de costelas ou esterno e costocondrite. A palpação localizada, os pontos-gatilho, a mobilização das costelas, o movimento escapular e a relação com a respiração auxiliam na diferenciação. Espondiloartrites, osteomalácia, hipovitaminose D e fibromialgia devem ser consideradas quando o quadro é difuso ou persistente.
• Região lombar: quadril, articulação sacroilíaca e nervosA osteoartrose do quadril pode produzir dor inguinal irradiada pela face anteromedial da coxa até o joelho ou além dele. Claudicação marcada, limitação da rotação interna e reprodução da dor pela flexão, adução e rotação interna do quadril favorecem origem coxofemoral. Meralgia parestésica, neuropatia fibular, síndrome do piriforme, neuropatia obturatória e síndrome do túnel do tarso podem simular radiculopatias; a eletroneuromiografia ajuda a localizar a lesão. Dor abaixo da espinha ilíaca posterossuperior, com irradiação glútea ou posterior da coxa e raramente além do joelho, sugere a articulação sacroilíaca, especialmente quando vários testes provocativos são concordantes. A fascite plantar pode simular comprometimento de S1, mas tende a causar dor calcânea nos primeiros passos, sensibilidade plantar focal, teste de Windlass positivo e exame neurológico preservado.
• Clinical Application: Na prática, a avaliação deve responder primeiro onde os sintomas começam, para onde irradiam e quais movimentos ou posições os modificam. Em seguida, o examinador procura coerência anatômica entre dor, sensibilidade, força, reflexos e testes provocativos. Dor cervical com queixa no ombro exige exame das duas regiões; dor torácica requer inspeção postural, palpação da caixa torácica e avaliação escapular; low back pain ou “ciática” demanda exame do quadril, da articulação sacroilíaca e dos principais pontos de compressão nervosa periférica. Os exames complementares devem ser escolhidos para confirmar ou refutar hipóteses específicas. Radiografias e magnetic resonance imaging (MRI) ajudam a caracterizar alterações estruturais, mas seus achados precisam corresponder à clínica. A eletroneuromiografia é útil quando há dúvida entre radiculopathy e neuropatia periférica. Infiltrações anestésicas intra-articulares do quadril ou bloqueios sacroilíacos guiados por imagem podem contribuir quando physical examination e imagem permanecem discordantes. A coexistência de lesões não significa equivalência causal. No caso apresentado, a ressonância mostrou alterações cervical e do ombro, mas os achados clínicos indicaram predomínio radicular e sustentaram conservative treatment inicial. A mesma lógica evita atribuir automaticamente a dor a protrusões, degeneração ou spondylolisthesis incidentais e reduz o risco de procedimentos dirigidos ao local errado.