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Chapter Summary
• Context: As vertebral fractures por insuficiência (FVI) ocorrem quando uma vértebra com resistência mecânica diminuída — geralmente comprometida pela osteoporose — é submetida a estresse fisiológico rotineiro ou trauma de baixa energia. Constituem a complicação esquelética mais comum da osteoporose, apresentando alta incidência na população idosa, especialmente em mulheres pós-menopausadas. Apesar de uma proporção expressiva dessas fraturas ser assintomática ou causar apenas dor leve, as lesões sintomáticas resultam em dor aguda intensa, limitação funcional e risco de colapso vertebral progressivo com kyphosis secundária. Essa alteração do sagittal alignment pode desencadear repercussões sistêmicas, como restrição pulmonar, complicações gastrintestinais, perda de autonomia e elevação da taxa de mortalidade. Os principais desafios clínicos envolvem a diferenciação entre lesões agudas e crônicas, o diagnóstico diferencial com neoplasias ou infecções e a definição do momento adequado para indicar intervenções percutâneas.
• Chapter Objective: Este capítulo visa capacitar o especialista no diagnóstico, na avaliação por imagem e no manejo clínico e cirúrgico das vertebral fractures por insuficiência. O leitor adquire competências para diferenciar fraturas benignas de lesões patológicas, aplicar sistemas de classificação validados (Genant e OF), estruturar o conservative treatment otimizado e reconhecer as indicações e técnicas dos procedimentos de aumento vertebral percutâneo.
• Visão Geral e FundamentosFisiopatologia e Apresentação Clínica As fraturas por insuficiência decorrem da falência do osso trabecular osteoporótico frente a cargas mecânicas fisiológicas. Clinicamente, manifestam-se por dor lombar ou torácica de início súbito, sem histórico de trauma maior, que piora com a ortostase e a mobilização e melhora com o repouso. Ao physical examination, observa-se dor localizada à palpação do processo espinhoso acometido. Contudo, estima-se que até dois terços dos episódios sejam assintomáticos ou cursem com dor indolente. Avaliação por Imagem e Diagnóstico Diferencial A plain radiography (X-ray) em incidências anteroposterior e perfil identifica a perda de altura do vertebral body, deformidades em cunha, biconcavidade ou colapso completo. A computed tomography (CT) (TC) permite detalhar a microarquitetura óssea, a integridade da cortical e o comprometimento da parede posterior ou do spinal canal. A magnetic resonance imaging (MRI) (RM) é o exame de escolha para avaliar a acuidade da fratura, caracterizada por edema ósseo (hipossinal em T1 e hiperperfusão/hipersinal em T2 e STIR), diferenciando lesões agudas/subagudas de alterações crônicas consolidadas. A RM também é fundamental para descartar etiologias secundárias, como fraturas patológicas por metástases ou spondylodiscitis.
• Sistemas de ClassificaçãoClassificação de Genant: Método semiquantitativo visual baseado no percentual de redução da altura do vertebral body (anterior, média ou posterior): Grau 0: Normal. Grau 1 (Leve): Redução de 20% a 25% na altura. Grau 2 (Moderado): Redução de 25% a 40% na altura. Grau 3 (Grave): Redução superior a 40% na altura. Classificação OF (Osteoporotic Fracture Classification da DGOU): Avalia a morfologia fratura, o comprometimento da parede posterior e a estabilidade biomecânica para guiar a conduta terapêutica.
• Opções Terapêuticas e Princípios Técnicosconservative treatment: Indicado como conduta inicial para fraturas estáveis e sem comprometimento neurológico. Inclui analgesia, repouso relativo por curto período, uso de órteses (coletes TLSO ou LSO) para alívio da dor e mobilização precoce, associados ao tratamento farmacológico da osteoporose (bisfosfonatos, teriparatida, cálcio e vitamina D). Tratamento Intervencionista / Cirúrgico: Indicado em casos de falha do conservative treatment (dor refratária persistente), progressão da deformidade, osteonecrose vertebral (doença de Kümmell) ou, raramente, déficit neurológico. Vertebroplastia: Injeção percutânea de cimento acrílico de polimetilmetacrilato (PMMA) diretamente no osso trabecular fraturado para consolidação mecânica e analgesia. Cifoplastia: Inserção percutânea de balão insuflável no vertebral body para criar uma cavidade e tentar restaurar a altura vertebral antes da injeção de PMMA. Complicações e Controvérsias A complicação técnica mais relevante dos procedimentos percutâneos é o extravasamento de cimento (PMMA). O vazamento pode ocorrer para os tecidos paravertebrais, intervertebral disc, forame neural ou canal epidural, podendo também gerar embolia venosa e pulmonar. A cifoplastia apresenta menor taxa de extravasamento em relação à vertebroplastia devido à criação da cavidade e aplicação do cimento sob menor pressão. O capítulo discute ainda os ensaios clínicos randomizados que compararam o aumento vertebral a procedimentos simulados (sham), ressaltando a importância de critérios rigorosos na seleção dos pacientes.
• Clinical Application: Na prática ortopédica e neurocirúrgica, o manejo da fratura vertebral osteoporótica deve iniciar pelo conservative treatment com controle adequado da dor e suporte ortótico para reabilitação funcional precoce. A investigação sistemática da qualidade óssea e o tratamento farmacológico de fundo da osteoporose são obrigatórios para prevenir novos eventos fraturários. A indicação de procedimentos percutâneos como vertebroplastia ou cifoplastia exige confirmação de edema agudo na magnetic resonance imaging (MRI) e refratariedade ao conservative treatment por um período de 3 a 6 semanas. A computed tomography (CT) deve ser minuciosamente analisada antes de qualquer injeção de cimento. Em casos com descontinuidade ou fratura da parede posterior do vertebral body, o risco de extravasamento para o canal canalicular ou forame neural é elevado, exigindo extrema cautela, volume reduzido de PMMA e monitorização fluoroscópica contínua em tempo real.