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Chapter Summary
• Context: As fraturas osteoporóticas da spine constituem uma importante causa de morbidade na população idosa, podendo evoluir com dor crônica, deformidade progressiva e severo impacto funcional. Historicamente tratadas de forma conservadora, a busca por recuperação funcional precoce e a prevenção das complicações do repouso prolongado impulsionaram a indicação de intervenções cirúrgicas. Contudo, a ancoragem de implantes em ossos com baixa densidade mineral e osteoporose avançada impõe sérios desafios biomecânicos. A reduzida resistência do osso trabecular diminui o torque de inserção e a força de arrancamento dos pedicle screws tradicionais, elevando significativamente o risco de falhas de fixação, soltura precoce, pseudartrose e kyphosis juncional. Diante disso, tornou-se fundamental desenvolver e dominar estratégias alternativas de instrumentação — como a modificação de trajetórias, a cimentação com polimetilmetacrilato (PMMA), o uso de biomateriais osteocondutores, parafusos expansíveis, ancoragens adicionais e suporte anterior — para restabelecer a estabilidade mecânica, distribuir cargas de maneira uniforme e garantir resultados clínicos satisfatórios em colunas frágeis.
• Chapter Objective: Este capítulo objetiva capacitar o leitor a compreender as limitações biomecânicas do osso osteoporótico e dominar as principais técnicas de fixação e reforço vertebral. O leitor adquirirá competências para indicar e executar métodos como a trajetória para osso cortical (CBT), parafusos penetrantes de placa terminal, preenchimento com PMMA ou hidroxiapatita, parafusos expansíveis, fixação pélvica (S2AI), suporte anterior e ancoragens adjuvantes (ganchos e bandas sublaminares), prevenindo complicações graves.
• Visão Geral e FundamentosDesafios Biomecânicos e Dimensões dos Parafusos A fragilidade do osso trabecular reduz a resistência à tração e o torque de inserção, favorecendo a soltura do implante e falhas mecânicas. O uso de pedicle screws mais largos amplia a ancoragem na cortical pedicular, aumentando a resistência ao arrancamento; todavia, o sobredimensionamento excessivo arrisca fraturar o pedículo osteoporótico, exigindo planejamento por computed tomography (CT) (TC) para mensurar o diâmetro pedicular ideal. Trajetórias Alternativas: CBT e Penetrante de Placa Terminal A técnica do pedicle screw com trajetória para osso cortical (Cortical Bone Trajectory - CBT) direciona parafusos de menor diâmetro e comprimento de caudal para cefálico e de medial para lateral, a partir da pars interarticularis. Essa trajetória maximiza o contato com o osso cortical, aumentando em 30% a força de arrancamento em relação à técnica tradicional, além de exigir menor dissecção muscular. Já a técnica de parafuso penetrante de placa terminal, indicada em fraturas torácicas, utiliza o groove entry point e direciona o parafuso inferiormente em direção à placa terminal inferior (vértebra superior) e superiormente rumo à placa terminal superior (vértebra inferior), permitindo fixações curtas percutâneas guiadas por fluoroscopia.
• Aumentação com PMMA, Hidroxiapatita e Parafusos ExpansíveisA cimentação com PMMA em parafusos fenestrados reduz em mais de 60% as taxas de soltura ao elevar a resistência ao torque. Contudo, extravasamentos aumentam os riscos de complicações neurológicas ou embolia pulmonar. Como alternativa biológica, a cimentação ou revestimento com grânulos de hidroxiapatita promove o bone ingrowth e a integração biológica, reduzindo a soltura para 5,8% em 1 ano. Os parafusos expansíveis aumentam em até 150% a força de ancoragem por mecanismo distal expansível, podendo também ser associados à cimentação.
• Ancoragem Adjuvante e Fixação LombopélvicaNas fraturas instáveis da transição lombossacra, parafusos sacrais isolados apresentam elevado risco de arrancamento. A fixação pélvica via parafusos S2-alar-ilíacos (S2AI) cruza a articulação sacroilíaca em direção ao corpo do ílio, orientada intraoperatoriamente pela imagem em "gota de lágrima". Em artrodeses longas, técnicas adjuvantes — como bandas sublaminares, ganchos laminares e ganchos no processo transverso (TPH) — utilizam a resistência do osso cortical para distribuir cargas e reduzir a sobrecarga sobre pedicle screws proximais, prevenindo a kyphosis juncional proximal (PJK).
• Suporte e anterior instrumentationA abordagem anterior permite o acesso direto ao vertebral body para decompression e colocação de cages com maior área de apoio. A associação entre anterior instrumentation e posterior é amplamente recomendada em fraturas com colapso grave, pois aumenta a rigidez do constructo, previne o afundamento (subsidence) e reduz falhas mecânicas.
• Clinical Application: Na tomada de decisão e surgical planning do paciente osteoporótico, a avaliação tomográfica pré-operatória é indispensável para mensurar o diâmetro pedicular, analisar a espessura laminar e mapear trajetórias complexas como S2AI ou CBT, evitando o sobredimensionamento de parafusos e fraturas iatrogênicas. Na prática operatória, ao optar por parafusos penetrantes de placa terminal ou CBT, o cirurgião reduz a morbidade cirúrgica e o tempo de dissecção de partes moles. Ao utilizar a aumentação com cimento PMMA em parafusos fenestrados, deve-se controlar rigidamente o volume (limitando a 1,5 ml a 3 ml por parafuso) e realizar injeção sob fluoroscopia contínua para evitar extravasamentos ao canal neural ou embolia pulmonar. Na presença de estenose severa do spinal canal ou lâminas delgadas, o uso de bandas sublaminares está contraindicado devido ao risco de neurological injury ou fratura laminar. Em deformidades longas, a adição de ganchos no processo transverso ou bandas na extremidade proximal (UIV) alivia o estresse nos parafusos finais, prevenindo a kyphosis juncional proximal. Por fim, o surgical treatment precisa ser integrado ao manejo farmacológico sistêmico da osteoporose para assegurar a consolidação e a longevidade dos implantes.