Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasEl dolor axial cervical o lumbar y el dolor irradiado a las extremidades frecuentemente se originan en estructuras musculoesqueléticas no raquídeas adyacentes o periféricas. Debido a que la columna vertebral se extiende desde el occipucio hasta el sacro y mantiene relaciones anatómicas, biomecánicas y de cadenas cinéticas estrechas con la cintura escapular, la caja torácica, la pelvis, las caderas y los nervios periféricos, diversas afecciones ortopédicas mimetizan enfermedades de la columna. En la región cervical, las tendinopatías del manguito rotador, el pinzamiento subacromial, la artrosis glenohumeral y el síndrome del opérculo torácico pueden simular una radiculopatía cervical. En la región torácica, la disfunción costovertebral/costotransversa, las fracturas costales y el síndrome de la costilla deslizante simulan radiculopatías torácicas. En la región lumbosacra, la artrosis de cadera ("síndrome cadera-columna"), la disfunción de la articulación sacroilíaca, el síndrome doloroso del trocánter mayor (bursitis trocantérea), el síndrome del piriforme, la fascitis plantar y la compresión del nervio peroneo común en la cabeza del peroné simulan hernias discales, radiculopatías o estenosis de canal lumbar. Dado que las protrusiones discales y la artrosis facetaria asintomáticas son sumamente frecuentes en la RM de personas sanas, identificar una alteración radiológica no demuestra causalidad. Una anamnesis rigurosa, el examen articular sistemático, pruebas provocativas validadas y bloqueos anestésicos diagnósticos son esenciales para diferenciar afecciones raquídeas de patologías ortopédicas simuladoras.
Presentar los principales diagnósticos diferenciales ortopédicos de las manifestaciones clínicas atribuidas a la columna cervical, torácica y lumbar. Al finalizar, el lector deberá caracterizar de forma sistemática los patrones de dolor; explorar articulaciones adyacentes (hombro, parrilla costal, sacroilíaca, cadera); realizar e interpretar maniobras ortopédicas de provocación validadas; utilizar bloqueos anestésicos diagnósticos y estudios electrofisiológicos de manera dirigida; y distinguir patologías vertebrales primarias de condiciones ortopédicas coexistentes o simuladoras.
El diagnóstico diferencial se inicia con la caracterización sistemática del dolor mediante la mnemotecnia OPQRST: origen anatómico exacto, límites de irradiación, maniobras agravantes y posturas de alivio. La "trampa de la resonancia magnética" consiste en atribuir síntomas a alteraciones degenerativas incidentales (presentes en más del 40% de adultos asintomáticos) sin concordancia clínica. El cirujano debe demostrar que la semiología neurológica y las maniobras de provocación coinciden con el nivel radiológico antes de indicar procedimientos invasivos.
La radiculopatía cervical produce dolor que irradia por debajo del codo siguiendo un dermatoma, agravado con la extensión y rotación cervical (prueba de Spurling positiva) y aliviado con la abducción del hombro (signo de Bakody). Las afecciones del hombro (rotura del manguito rotador, bursitis subacromial, capsulitis adhesiva) provocan dolor localizado en el deltoides lateral que no sobrepasa el codo, empeora con la elevación del brazo sobre la cabeza y rotación interna (pruebas de Neer, Hawkins-Kennedy y Jobe positivas) con examen neurológico normal. El síndrome del opérculo torácico causa parestesias difusas y síntomas vasculares que aumentan con maniobras de elevación del brazo (pruebas de Roos y Adson).
Las afecciones de la columna torácica (hernias, fracturas, tumores) generan dolor en banda metamérico alrededor del tórax agravado por la carga axial y la maniobra de Valsalva. Las afecciones de la pared torácica —como la artrosis costovertebral/costotransversa, la costocondritis (síndrome de Tietze) y el síndrome de la costilla deslizante (hipermovilidad de las costillas 8.ª a 10.ª, maniobra del gancho positiva)— producen dolor a la palpación focal, compresión de la caja torácica o respiración profunda, sin déficit neurológico.
La artrosis de cadera genera dolor inguinal y en nalga que irradia por la cara anteromedial del muslo hasta la rodilla, agravado con la bipedestación y la rotación interna de cadera (rotación interna limitada, test de Patrick FABER positivo, marcha de Trendelenburg). La disfunción de la articulación sacroilíaca causa dolor bajo L5 sobre la espina ilíaca posterosuperior (test del dedo de Fortin), nalga y muslo posterior, reproducible con pruebas de estrés sacroilíaco (distracción, compresión, empuje femoral, FABER, Gaenslen; 3 o más pruebas positivas confieren >90% de sensibilidad). El síndrome de dolor trocantéreo mayor genera dolor exquisito a la palpación del trocánter mayor. El atrapamiento del nervio peroneo común en la cabeza del peroné causa pie caído con debilidad aislada de dorsiflexión y eversión (respetando la inversión del tobillo y la abducción de cadera).
En la práctica clínica, el examen físico debe evaluar sistemáticamente las articulaciones vecinas antes de confirmar una indicación quirúrgica espinal. En un paciente con dolor cervicobraquial, explore la columna con la prueba de Spurling y el hombro con las pruebas de Hawkins/Neer. Si la movilidad del hombro es dolorosa y limitada, una infiltración subacromial diagnóstica con anestésico local que alivie el dolor confirma el pinzamiento subacromial como el origen primario. En pacientes con dolor lumbosacro, inguinal y de muslo que presenten tanto estenosis lumbar como artrosis severa de cadera (síndrome cadera-columna), evalúe la rotación interna coxofemoral y realice un bloqueo anestésico intraarticular de cadera: si alivia el dolor principal, la artroplastia total de cadera debe preceder a la cirugía de columna. En dolor lumboglúteo refractario, un bloqueo sacroilíaco guiado por fluoroscopia con alivio >=70–80% confirma la articulación sacroilíaca como generador del dolor, evitando artrodesis lumbares innecesarias.