Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLos métodos de diagnóstico por imagen de la columna vertebral responden a preguntas clínicas específicas y deben seleccionarse en función del tejido anatómico diana, la posición de carga funcional del paciente y la hipótesis clínica formulada. Las radiografías simples conservan un valor fundamental como estudio inicial en bipedestación para evaluar la alineación espinopélvica global, la pérdida de altura discal y la inestabilidad segmentaria mediante proyecciones dinámicas en flexoextensión. La tomografía computarizada (TC) ofrece una resolución submilimétrica superior para la anatomía ósea, fracturas complejas, gas intradiscal, osteólisis y valoración de consolidación de artrodesis sin superposición de estructuras. La resonancia magnética (RM) constituye el estándar de oro para el tejido neural (médula espinal, cono medular, raíces nerviosas), discos intervertebrales, edema óseo, abscesos e infecciones (espondilodiscitis) y tumores epidurales. La ecografía tiene un rol acotado pero valioso en el tamizaje de disrafismos en neonatos y en procedimientos intervencionistas guiados. La gammagrafía y el SPECT/CT detectan alteraciones del recambio osteoblástico en espondilólisis activa, artrosis facetaria y metástasis. El principal reto clínico consiste en evitar la solicitud inadecuada de estudios y la sobreinterpretación de hallazgos degenerativos incidentales (hernias asintomáticas, cambios Modic, hemangiomas típicos), asegurando que la imagen siempre se interprete en correlación con el examen neurológico.
Presentar los principios, indicaciones, ventajas y limitaciones de las principales modalidades de imagen raquídea (radiografía, TC, RM, ecografía, medicina nuclear) y demostrar su aplicación en enfermedad degenerativa, estenosis, hiperostosis esquelética (DISH), espondiloartritis anquilosante, infecciones, traumatismos y hallazgos incidentales. Al finalizar, el lector deberá seleccionar el método óptimo, reconocer patrones morfológicos característicos y determinar cuándo se requiere contraste intravenoso o estudios dinámicos.
Las radiografías en carga (AP, lateral y dinámicas en flexoextensión) evalúan alineación, escoliosis, lordosis e inestabilidad dinámica (>3–4 mm de traslación o >10° de angulación). La TC multidetector define la cortical ósea, el conducto raquídeo y las fracturas conminutas. La RM utiliza secuencias T1 (anatomía y grasa medular), T2 (líquido cefalorraquídeo, hidratación discal, edema medular y estenosis), STIR/T2 con supresión grasa (edema óseo agudo, inflamación activa) y secuencias T1 con contraste de gadolinio (diferenciación entre fibrosis epidural vascularizada y recidiva herniaria avascular, tumores y abscesos).
La RM clasifica la degeneración discal (escala de Pfirrmann 1–5). Los cambios de Modic en los platillos vertebrales reflejan estados histopatológicos: Tipo 1 (edema inflamatorio vascular, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2/STIR, estrechamente asociado a lumbalgia activa); Tipo 2 (sustitución grasa, hiperintenso en T1 y T2); Tipo 3 (esclerosis ósea, hipointenso en T1 y T2). La estenosis del conducto lumbar y de los forámenes se clasifica cualitativamente mediante escalas como la de Schizas (según la obliteración de las raicillas en el saco dural) y la de Lee para estenosis foraminal.
La Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (DISH / enfermedad de Forestier) se caracteriza radiológicamente por osificación anterolateral continua que abarca al menos cuatro cuerpos vertebrales contiguos, con conservación del espacio discal y ausencia de sacroilitis. La Espondilitis Anquilosante (EA) presenta sacroilitis bilateral simétrica precoz, cuadratura vertebral, lesiones de Romanus (esquinas brillantes), lesiones de Andersson (disquitis inflamatoria) y sindesmofitos delgados y verticales ("columna en caña de bambú"). Ambas confieren una rigidez extrema que predispone a fracturas inestables transdiscales tras traumatismos leves.
La espondilodiscitis piógena muestra precozmente hiperintensidad en T2/STIR y realce con contraste en el disco intervertebral y platillos adyacentes, con rápida destrucción discal y erosión subcondral. Por el contrario, la espondilodiscitis tuberculosa (mal de Pott) respeta inicialmente el disco intervertebral, compromete múltiples cuerpos vertebrales contiguos con extensión subligamentaria anterior, produce grandes abscesos fríos paravertebrales/psoas calcificados y colapso angular en cifosis grave (giba).
En traumatismos agudos, la TC de columna completa es el estudio inicial de elección para definir trazos de fractura, fragmentos retropulsados y luxaciones articulares. La RM es indispensable para valorar contusión o hemorragia medular y la integridad del complejo ligamentario posterior (PLC), determinante de la inestabilidad en las clasificaciones AO Spine y TLICS. Los hallazgos incidentales benignos (como hemangiomas vertebrales típicos con patrón en empalizada en TC e hiperintensidad en T1/T2, y quistes de Tarlov) deben reconocerse para evitar intervenciones innecesarias.
En la práctica diaria, la indicación del estudio debe partir del problema clínico. Ante sospecha de inestabilidad mecánica o espondilolistesis, las radiografías dinámicas en flexoextensión son esenciales, ya que la RM en decúbito puede ocultar la traslación. En sospecha de síndrome de cauda equina, mielopatía cervical o absceso epidural, la RM urgente (con contraste si se sospecha infección/tumor) es la técnica obligada. En pacientes operados previamente con dolor radicular recurrente, la RM con gadolinio diferencia el tejido cicatrizal fibrótico (que realza intensamente de forma precoz) de una recidiva discal herniaria (que no realza centralmente). En pacientes con columna rígida (espondilitis anquilosante o DISH) que presenten dolor tras una caída menor, la TC completa es obligatoria para descartar fracturas transvertebrales por hiperextensión que pasan desapercibidas en radiografías simples.