Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa evaluación y el manejo inicial de la columna vertebral en el paciente politraumatizado deben integrarse estrictamente en las prioridades de reanimación del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS: ABCDE: Vía aérea con control cervical, Ventilación, Circulación con control de hemorragias, Déficit neurológico y Exposición). En traumatismos de alta energía (accidentes de tránsito, caídas de altura, aplastamientos), las fracturas de columna, las lesiones multinivel no contiguas (presentes en el 10% al 15% de los casos) y el traumatismo raquimedular se encuentran frecuentemente enmascarados por traumatismo craneoencefálico (TCE), intoxicación por alcohol/drogas, intubación orotraqueal o lesiones dolorosas distractoras graves. La restricción del movimiento espinal —mediante estabilización manual en línea (MILS) durante la intubación y giros en bloque coordinados, evitando la permanencia prolongada en tablas espinales rígidas que provocan úlceras por presión e insuficiencia ventilatoria en menos de 2 horas— es crítica para prevenir el daño neurológico secundario. Las reglas clínicas validadas (criterios NEXUS y Regla Canadiense de Columna Cervical) permiten descartar lesión cervical sin imágenes exclusivamente en pacientes conscientes, alertas, no intoxicados y asintomáticos. En pacientes con alteración de conciencia o traumatismo de alta energía, la TC multidetector de columna completa desde el occipucio hasta el sacro es el estándar de oro mandatario. La resonancia magnética (RM) evalúa la contusión medular, los hematomas epidurales y la rotura del complejo ligamentario posterior.
Presentar el protocolo estructurado para la evaluación, despeje y estabilización de la columna vertebral en el paciente politraumatizado según los principios del ATLS. Al finalizar, el lector deberá realizar la restricción de movimiento espinal y el manejo de la vía aérea de forma segura; aplicar e interpretar los criterios NEXUS y la Regla Canadiense para el despeje clínico cervical; seleccionar e interpretar la TC de columna completa y la RM; identificar lesiones espinales no contiguas y lesiones cerebrovasculares cerradas (BCVI); y realizar la evaluación neurológica estandarizada con la escala ASIA.
La evaluación primaria prioriza la vida sobre la columna. La columna cervical se protege de inmediato durante el manejo de la vía aérea mediante estabilización manual en línea (MILS) utilizando videolaringoscopia. La restricción del movimiento espinal con collarín rígido y camilla firme sustituye la tabla espinal rígida, la cual debe retirarse a la llegada al box de reanimación (dentro de los primeros 20–30 minutos) para prevenir úlceras por decúbito y restricción ventilatoria. La reanimación hemodinámica busca mantener la presión arterial media (PAM objetivo 85–90 mmHg) para asegurar la perfusión medular.
El despeje cervical sin radiología se autoriza solo si se cumplen todos los requisitos: 1) Criterios NEXUS: ausencia de dolor en la línea media cervical, ausencia de déficit neurológico focal, nivel de conciencia normal (Glasgow 15), ausencia de intoxicación y ausencia de lesiones dolorosas distractoras; 2) Regla Canadiense de Columna Cervical (CCSR): evalúa factores de alto riesgo (edad >=65 años, mecanismo peligroso, parestesias en extremidades), factores de bajo riesgo que permiten valorar movilidad (colisión trasera simple, deambulación, dolor tardío, ausencia de dolor en línea media) y rotación activa del cuello 45° a derecha e izquierda. Si existe algún factor de alto riesgo o incapacidad de rotación activa, la TC es obligatoria.
La tomografía computarizada multidetector (TCMD) con reconstrucciones sagitales y coronales de columna completa (occipucio a sacro) es el estándar de oro en todo paciente politraumatizado grave o sintomático. Las radiografías simples están obsoletas en el trauma mayor por su baja sensibilidad (>50% de fracturas cervicales inadvertidas). En fracturas cervicales con extensión al foramen transverso, luxaciones facetarias o fracturas de C1–C3, la Angio-TC de cuello es obligatoria para descartar Lesión Cerebrovascular Cerrada (BCVI/criterios de Denver) de arterias vertebrales y carótidas. La RM se indica en las primeras 24–48 horas para valorar lesión medular y ligamentaria.
El hallazgo de una fractura vertebral exige estudiar toda la columna: del 10% al 15% de los pacientes presentan fracturas no contiguas en otro segmento. Asimismo, ciertos patrones de fractura se asocian a lesiones viscerales: fracturas torácicas altas con rotura aórtica o traqueobronquial; fracturas de Chance toracolumbares por flexión-distracción con perforación de víscera hueca abdominal (signo del cinturón de seguridad); y fracturas sacras con hemorragia retroperitoneal y rotura vesicouretral.
Tras estabilizar los signos vitales, la evaluación secundaria incluye el giro en bloque para palpar minuciosamente las apófisis espinosas buscando dolor focal, escalones óseos y hematomas. Se realiza la exploración neurológica estandarizada ASIA/ISNCSCI: 10 grupos musculares clave, 28 dermatomas sensitivos bilaterales y tacto rectal digital para determinar preservación sacra (presión anal profunda y contracción anal voluntaria, evaluando shock medular vs. lesión medular completa).
En la sala de reanimación, nunca retire el collarín cervical en un paciente comatoso, intubado o con dolor distractor basado en radiografías simples normales; solicite TC helicoidal de columna completa. Si un paciente presenta una fractura de Chance en L1 con hematoma en pared abdominal (signo del cinturón), solicite de inmediato TC abdominal contrastada y valoración por cirugía general para descartar perforación intestinal oculta. En luxaciones facetarias cervicales con trazo en foramen transverso, realice Angio-TC de cuello para descartar disección o trombosis de la arteria vertebral antes de maniobras de reducción o fijación quirúrgica. Retire siempre la tabla rígida espinal de inmediato para evitar úlceras por presión sacras y occipitales. Mantenga la PAM >85 mmHg con noradrenalina y cristaloides para prevenir la isquemia medular secundaria.