Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas fracturas vertebrales por insuficiencia (FVI) u osteoporóticas ocurren cuando las cargas mecánicas fisiológicas superan la resistencia estructural de un hueso trabecular desmineralizado y debilitado. Representan la fractura por fragilidad más común en la población anciana, generando notable morbilidad, dolor axial invalidante, deformidad cifótica progresiva, alteración de la mecánica ventilatoria pulmonar, pérdida de autonomía funcional e incremento de la mortalidad. El diagnóstico requiere una historia clínica exhaustiva (dolor axial agudo tras esfuerzos mínimos o caídas de su propia altura) y evaluación por TC y RM. La resonancia magnética con secuencias STIR y T2 con supresión grasa es esencial para diferenciar fracturas agudas con edema óseo activo de fracturas crónicas consolidadas, evaluar la indemnidad de la pared posterior y descartar fracturas patológicas neoplásicas (mieloma múltiple, metástasis) o necrosis avascular vertebral (enfermedad de Kümmell con hendidura de vacío intravertebral). El tratamiento inicial es conservador con analgesia multimodal, reposo relativo breve y soporte ortésico (órtesis TLSO/LSO) para facilitar la deambulación precoz, combinado con el tratamiento farmacológico de la osteoporosis (bisfosfonatos, denosumab, teriparatida). Ante el fracaso del tratamiento conservador con dolor refractario incapacitante, progresión de la cifosis o enfermedad de Kümmell, los procedimientos percutáneos de aumento vertebral (vertebroplastia y cifoplastia con balón) proporcionan analgesia rápida y estabilización mecánica.
Presentar la evaluación clínica, sistemas de clasificación, criterios diagnósticos por imagen y manejo conservador e intervencionista de las fracturas vertebrales osteoporóticas por insuficiencia. Al finalizar, el lector deberá diferenciar fracturas agudas de crónicas y patológicas mediante RM; aplicar la clasificación semicuantitativa de Genant y la clasificación OF de la DGOU; estructurar el tratamiento médico y farmacológico de la osteoporosis; dominar los principios de la vertebroplastia y cifoplastia percutánea; y prevenir la fuga de cemento y las fracturas adyacentes.
La osteoporosis deteriora la microarquitectura trabecular y adelgaza la cortical ósea, predisponiendo al colapso por acuñamiento ante cargas axiales cotidianas. La TC multidetector define fracturas corticales, retropulsión de la pared posterior y hendiduras aéreas intravertebrales (enfermedad de Kümmell). La RM es el estándar de oro diagnóstico: las fracturas agudas muestran edema óseo trabecular intenso (hipointenso en T1, hiperintenso en T2/STIR); las fracturas crónicas muestran señal grasa normal sin edema. La infiltración difusa de médula ósea, el compromiso de pedículos o masas de partes blandas epidurales orientan a fractura patológica tumoral.
La clasificación semicuantitativa de Genant clasifica el porcentaje de pérdida de altura vertebral: Grado 0 (normal, <20% de pérdida); Grado 1 (leve, 20–25% de reducción de altura anterior, media o posterior); Grado 2 (moderada, 25–40% de reducción); Grado 3 (severa, >40% de colapso). La clasificación OF de la Sociedad Alemana de Ortopedia y Trauma (DGOU) evalúa la morfología y estabilidad: OF 1 (edema sin deformidad ósea); OF 2 (deformación sin o con mínima afectación de la pared posterior); OF 3 (fractura con rotura de la pared posterior en un platillo); OF 4 (pérdida de integridad del marco vertebral / estallido completo); OF 5 (lesión por distracción o rotación).
Tratamiento conservador: indicado como primera línea en fracturas estables sin déficit neurológico, combinando analgesia multimodal, deambulación temprana con órtesis TLSO/LSO y tratamiento farmacológico de la osteoporosis (la teriparatida estimula la consolidación ósea; bisfosfonatos y denosumab reducen fracturas secundarias). Aumento Vertebral Percutáneo (Vertebroplastia y Cifoplastia con Balón): indicado ante dolor refractario tras 3–6 semanas de manejo clínico, colapso cifótico progresivo o seudoartrosis de Kümmell. La cifoplastia introduce balones inflables en el cuerpo vertebral para restaurar parcialmente la altura y crear una cavidad, permitiendo la inyección de cemento acrílico (PMMA) de alta viscosidad a baja presión. La complicación técnica principal es el extravasamiento de cemento (fuga hacia venas epidurales con embolia pulmonar, foramen o conducto raquídeo), minimizado mediante control fluoroscópico continuo en tiempo real.
En la práctica clínica, el manejo de las fracturas por insuficiencia debe comenzar con tratamiento médico conservador y estudio de la densidad ósea (DENSITOMETRÍA DEXA, niveles de calcio y vitamina D). Ante un paciente con dolor lumbar focal persistente e incapacitante tras 3–4 semanas de reposo y faja, solicite RM para confirmar edema en STIR en el cuerpo vertebral afecto antes de indicar una cifoplastia o vertebroplastia. Analice minuciosamente la TC preoperatoria: si existe rotura de la pared posterior, extreme precauciones durante la inyección de cemento, utilizando volúmenes reducidos (2–4 mL) de PMMA de alta viscosidad y monitorización fluoroscópica continua en proyección lateral, deteniendo la inyección de inmediato ante el menor paso de cemento hacia el conducto o plexo venoso. En la enfermedad de Kümmell (osteonecrosis avascular con cavidad intravertebral), la cifoplastia rellena el espacio de seudoartrosis, logrando alivio inmediato del dolor y evitando el colapso cifótico progresivo.