Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa espondilólisis y la espondilolistesis en la población pediátrica constituyen alteraciones de la unión lumbosacra cuya expresión clínica oscila desde hallazgos radiológicos asintomáticos hasta deformidades de alto grado acompañadas de desequilibrio sagital severo, lumbalgia, radiculopatía y discapacidad funcional marcada. La espondilólisis corresponde al defecto óseo en la pars interarticularis, mientras que la espondilolistesis define el deslizamiento vertebral anterior. Su fisiopatología es multifatorial y combina sobrecarga mecánica repetitiva, morfología vertebral displásica, parámetros espinopélvicos, predisposición genética y actividades deportivas con hiperextensión y rotación. La mayoría de las formas de bajo grado presentan una evolución benigna, pero el riesgo de progresión aumenta durante los estirones de crecimiento y en configuraciones displásicas. El capítulo resalta que el análisis actual no debe limitarse al porcentaje de deslizamiento: la cifosis lumbosacra, la orientación pélvica y el equilibrio sagital global modifican la gravedad de la deformidad y son determinantes para decidir entre observación, artrodesis in situ o reducción quirúrgica.
Presentar los fundamentos anatómicos, fisiopatológicos, clínicos y radiológicos de la espondilólisis y espondilolistesis pediátrica. El lector aprenderá a reconocer los distintos patrones de la enfermedad, seleccionar los estudios de imagen pertinentes, dominar las clasificaciones de Meyerding y del Spinal Deformity Study Group (SDSG), evaluar el equilibrio espinopélvico y la cifosis lumbosacra y comprender los principios que rigen el tratamiento conservador, la reparación directa de la pars, la artrodesis in situ, la reducción y la prevención de complicaciones neurológicas.
El capítulo interpreta la espondilólisis como una fractura por fatiga de la pars interarticularis en sujetos predispuestos genética y morfológicamente. La bipedestación, la lordosis lumbar y actividades deportivas con hiperextensión y rotación concentran fuerzas de cizallamiento sobre L5-S1. La incidencia pélvica elevada y la orientación facetaria sagital acentúan esta vulnerabilidad. La progresión del deslizamiento ocurre primordialmente durante el crecimiento y es infrecuente tras la madurez esquelética. Por ello, la edad biológica y el remanente de crecimiento deben evaluarse incluso en pacientes asintomáticos.
Los casos de bajo grado suelen ser asintomáticos. Cuando aparece dolor, suele ser lumbar bajo, mecánico y aliviado con el reposo. Deslizamientos mayores provocan radiculopatía, claudicación neurógena y, raramente, disfunción esfinteriana. A medida que progresa la cifosis lumbosacra, surgen mecanismos compensatorios: hiperlordosis, retroversión pélvica y marcha con caderas y rodillas flexionadas. La Figura 1 demuestra el signo de Phalen-Dickson, manifestación clásica de este desequilibrio sagital. La retracción de isquiotibiales (Figura 2) constituye otro hallazgo típico.
Las radiografías panorámicas en bipedestación constituyen el punto de partida para cuantificar el deslizamiento, medir la cifosis lumbosacra y evaluar el balance espinopélvico global. El capítulo desaconseja las proyecciones oblicuas sistemáticas por radiación innecesaria. La tomografía computarizada (TC) detalla el defecto óseo de la pars y la displasia anatómica en casos complejos (Figura 4). El SPECT/CT ayuda a diferenciar lesiones activas de defectos crónicos. La resonancia magnética (RM) detecta precozmente el edema de estrés óseo y evalúa el compromiso radicular sin radiación ionizante (Figura 3).
La clasificación de Meyerding (Figura 5) clasifica el porcentaje de deslizamiento (Grados I a V). Wiltse-Newman-Macnab y Marchetti-Bartolozzi aportan perspectiva etiológica. El capítulo destaca la clasificación del SDSG (Figuras 7 y 8) por integrar el grado de deslizamiento, la incidencia pélvica, la versión pélvica y el equilibrio sagital del tronco. La cifosis lumbosacra (ángulo de slip y ángulo lumbosacro de Dubousset en la Figura 6) se consolida como el factor clave de la severidad funcional.
La mayoría de los casos pediátricos de bajo grado se tratan inicialmente de forma conservadora con modificación deportiva, fisioterapia, corsé temporal y seguimiento radiográfico hasta la madurez esquelética. La cirugía se indica ante dolor intratable, progresión documentada, déficit neurológico o deformidades de alto grado. Las opciones abarcan la reparación directa de la pars en pacientes jóvenes seleccionados, la artrodesis in situ y la reducción con reconstrucción espinopélvica. En deslizamientos graves, corregir la cifosis lumbosacra y restablecer el equilibrio sagital tiene prioridad absoluta sobre la reducción anatómica traslacional pura.
En la práctica, un defecto de pars hallado en la evaluación de una lumbalgia no debe asumirse automáticamente como la fuente del dolor sin correlación clínica estricta. En niños en crecimiento, incluso una espondilolistesis mínimamente sintomática requiere seguimiento radiográfico periódico si la morfología displásica o una alta incidencia pélvica señalan riesgo evolutivo. Las radiografías panorámicas de columna completa en bipedestación son imprescindibles para captar la interacción entre columna, pelvis y miembros inferiores. La clasificación SDSG guía el algoritmo terapéutico diferenciando grados de deslizamiento y estado del equilibrio sagital. En formas de bajo grado, el manejo inicial es conservador. Si se requiere cirugía en pacientes jóvenes con discos L5-S1 sanos, la reparación directa de la pars preserva la movilidad. En deslizamientos de alto grado, la cirugía debe corregir la cifosis lumbosacra (ángulo de slip) y desrotar la pelvis. Buscar una reducción traslacional completa somete a la raíz L5 a un riesgo crítico de tracción neuropraxia; la prioridad es la descompresión foraminal amplia, la corrección de la cifosis regional y una artrodesis circunferencial sólida (L4-S1/pelvis) monitorizada neurofisiológicamente.