Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA espondilólise e a espondilolistese na criança constituem alterações da transição lombossacra cuja expressão clínica varia desde achados radiográficos assintomáticos até deformidades de alto grau acompanhadas de desequilíbrio sagital, dor, radiculopatia e comprometimento funcional. A espondilólise corresponde ao defeito do pars interarticularis, enquanto a espondilolistese caracteriza o deslizamento vertebral. Sua fisiopatologia é multifatorial e envolve sobrecarga mecânica repetitiva, morfologia vertebral, parâmetros espinopélvicos, predisposição genética e determinadas atividades esportivas. A maioria das formas de baixo grau apresenta evolução favorável, mas o risco de progressão aumenta em pacientes ainda em crescimento e em determinadas configurações anatômicas. O capítulo destaca que a análise moderna não deve se limitar à porcentagem de deslizamento: cifose lombossacra, posição da pelve e equilíbrio sagital global modificam o significado da deformidade e são fundamentais para decidir entre observação, artrodese in situ e redução.
Apresentar os fundamentos anatômicos, fisiopatológicos, clínicos e radiográficos da espondilólise e da espondilolistese pediátrica. O leitor deverá reconhecer os diferentes padrões da doença, selecionar os exames de imagem, compreender as classificações de Meyerding e do Spinal Deformity Study Group (SDSG), avaliar equilíbrio espinopélvico e cifose lombossacra e compreender os princípios que orientam tratamento conservador, reparo do pars, artrodese in situ, redução e prevenção das principais complicações.
A espondilólise é interpretada no capítulo como resultado de uma fratura por estresse do pars interarticularis em indivíduo predisposto por fatores genéticos e morfológicos. O bipedalismo, a lordose lombar e atividades que combinam hiperextensão e rotação aumentam as forças sobre a junção lombossacra. Parâmetros espinopélvicos e a orientação das estruturas posteriores também participam desse ambiente biomecânico. A progressão do deslizamento ocorre predominantemente durante o crescimento e torna-se menos frequente após a maturidade esquelética. Por isso, idade biológica e potencial de crescimento fazem parte da avaliação mesmo em pacientes assintomáticos.
Casos de baixo grau podem permanecer inteiramente assintomáticos. Quando há dor, ela costuma ser lombar baixa, relacionada à atividade e aliviada pelo repouso. Deslizamentos maiores podem associar-se a sintomas radiculares, claudicação e, mais raramente, alterações esfincterianas. À medida que aumenta a deformidade lombossacra, surgem mecanismos compensatórios envolvendo lordose lombar, retroversão pélvica e flexão dos membros inferiores. A Figura 1 demonstra o sinal de Phalen-Dickson, expressão clínica desse desequilíbrio. A retração dos isquiotibiais, ilustrada na Figura 2, constitui outro achado característico em determinados pacientes.
Radiografias em ortostase constituem o ponto de partida e permitem reconhecer o deslizamento, avaliar a deformidade e analisar o equilíbrio global. O capítulo desencoraja o emprego rotineiro das incidências oblíquas quando não acrescentam informação suficiente para justificar a exposição adicional à radiação. A tomografia computadorizada (TC) detalha o defeito ósseo do pars e a anatomia em casos complexos, como demonstra a Figura 4. Cintilografia e tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) podem contribuir para diferenciar determinadas lesões ativas de defeitos crônicos. A ressonância magnética (RM) evita radiação, pode reconhecer alterações precoces relacionadas ao estresse ósseo e é especialmente importante diante de sintomas neurológicos ou no planejamento cirúrgico.
A classificação de Meyerding, representada na Figura 5, permanece uma linguagem simples para quantificar o deslizamento. Wiltse-Newman-Macnab e Marchetti-Bartolozzi acrescentam perspectiva etiológica. O capítulo atribui especial relevância à classificação do SDSG, apresentada nas Figuras 7 e 8, porque integra deformidade local, morfologia e posição da pelve e equilíbrio global do tronco. A cifose lombossacra, exemplificada pelos parâmetros da Figura 6, passa a ter papel central: a porcentagem de deslizamento deixa de ser o único elemento que determina a gravidade funcional da doença.
A maioria das espondilólises e espondilolisteses de baixo grau é manejada inicialmente de forma conservadora, com modificação das atividades, controle da dor, fisioterapia e acompanhamento durante o crescimento. A cirurgia é considerada diante de sintomas persistentes, progressão, comprometimento neurológico ou deformidades de maior gravidade. As possibilidades incluem reparo direto do pars em pacientes muito selecionados, diferentes modalidades de artrodese e, nos casos de maior desequilíbrio, redução associada à reconstrução. O conceito enfatizado pelos autores é que, nos deslizamentos graves, corrigir a cifose lombossacra e restabelecer o equilíbrio espinopélvico é mais importante do que buscar obrigatoriamente uma redução completa da translação.
Na prática, um defeito do pars encontrado na investigação de lombalgia não deve ser automaticamente considerado a causa da dor. História, padrão dos sintomas, atividade esportiva e exame físico devem ser correlacionados com a imagem. Em pacientes em crescimento, mesmo uma espondilolistese pouco sintomática merece acompanhamento quando a morfologia sugere maior possibilidade de progressão. Radiografias panorâmicas em ortostase acrescentam uma informação que uma imagem localizada não oferece: mostram como coluna, sacro, pelve e membros inferiores participam conjuntamente do equilíbrio sagital. A classificação do SDSG organiza essa análise e ajuda a separar pacientes com deslizamento aparentemente semelhante, mas comportamento biomecânico diferente. Nas formas de baixo grau, o tratamento inicial procura aliviar sintomas e reduzir a sobrecarga mecânica, preservando atividade progressivamente conforme a melhora. Quando a cirurgia é necessária, a escolha entre reparo do pars, artrodese in situ e redução depende de idade, disco, qualidade óssea, progressão, neurologia e equilíbrio espinopélvico. Nos deslizamentos graves, a decisão de reduzir deve ser especialmente criteriosa. O capítulo enfatiza proteção da raiz de L5, descompressão adequada quando indicada e monitoração neurofisiológica durante manobras de maior risco. Os autores apresentam ao final um algoritmo próprio, baseado na classificação SDSG, que deve ser entendido como preferência técnica do grupo, e não como solução universal para todos os pacientes.