Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas vías de abordaje a la columna cervical deben proporcionar una exposición suficiente de la lesión respetando las estructuras vasculares, neurológicas y viscerales concentradas en un corredor anatómico de dimensiones reducidas. La elección y ejecución del abordaje dependen del nivel vertebral tratado, distinguiendo la unión craneocervical, la columna cervical superior y la columna subaxial. Los reparos anatómicos de superficie, los planos fasciales, la disposición muscular y el trayecto de la arteria vertebral guían la disección quirúrgica. El capítulo describe los abordajes anterior, anterolateral, transoral-transfaríngeo y posterior, detallando la posición del paciente, la incisión, la disección por planos y los límites seguros de exposición. Asimismo, contrasta los riesgos específicos de cada vía: disfagia, disfonía, perforación esofágica o síndrome de Horner en abordajes anteriores; y hemorragia grave, lesión de la arteria vertebral, lesión medular o radicular y fístula de LCR en abordajes posteriores. El dominio fascial, la disección subperióstica y la hemostasia rigurosa constituyen las premisas esenciales de seguridad.
Presentar la anatomía quirúrgica indispensable para reconocer y ejecutar los principales abordajes a la columna cervical. Al finalizar, el lector deberá identificar los reparos anatómicos y planos de disección; comprender las particularidades técnicas de los accesos anterior, anterolateral, transoral-transfaríngeo y posterior; relacionar cada vía con los niveles y estructuras expuestos; y reconocer los riesgos quirúrgicos, límites de seguridad y medidas para prevenir complicaciones.
La columna cervical consta de siete vértebras con notables diferencias entre C1–C2 y el segmento subaxial C3–C7. En la región anterior, los reparos superficiales orientan topográficamente: el paladar duro corresponde al arco anterior de C1; el borde inferior mandibular a C2–C3; el hueso hioides a C3; el cartílago tiroides a C4–C5; y el cartílago cricoides y el tubérculo de Chassaignac (en la apófisis transversa de C6) a C6. La arteria vertebral transcurre por los forámenes transversos lateral a la articulación uncovertebral y anterior a la raíz nerviosa. Para abordajes anteriores se utiliza decúbito supino con leve extensión cervical y tracción suave de hombros. Para abordajes posteriores se emplea decúbito prono con cabezal de fijación rígida tipo Mayfield, manteniendo la cabeza neutra o ligeramente flexionada y elevada respecto al nivel cardíaco.
El abordaje anterior clásico de Smith-Robinson utiliza una incisión transversal siguiendo las líneas de Langer y progresa medial a la vaina carotídea. El paquete vasculonervioso del cuello (arteria carótida común, vena yugular interna y nervio vago) se separa lateralmente, mientras que el eje visceral (tráquea, esófago y glándula tiroides) se desplaza medialmente. La disección profunda incide la fascia prevertebral y eleva subperiósticamente los músculos longus colli para exponer los cuerpos y discos vertebrales. El abordaje anterolateral utiliza una incisión longitudinal sobre el borde anterior del esternocleidomastoideo, permitiendo exponer las articulaciones uncovertebrales y la arteria vertebral. Las complicaciones más frecuentes incluyen disfagia postoperatoria transitoria, disfonía por lesión del nervio laríngeo recurrente, perforación esofágica, síndrome de Horner por tracción de la cadena simpática y hematoma asfíctico sofocante.
Indicada para patología ventral de la unión craneocervical, esta vía expone el clivus inferior, el borde anterior del foramen magno, el arco anterior de C1, la apófisis odontoides y el cuerpo de C2 (extensible a C3). Requiere una apertura bucal adecuada para colocar el retractor autoestático. Se incide la pared faríngea posterior en la línea media elevando un colgajo miomucoso de espesor total y realizando disección subperióstica. La exposición lateral debe restringirse a 15 mm de la línea media para evitar lesionar los nervios hipoglosos, la trompa de Eustaquio y las arterias vertebrales. Se requiere profilaxis antibiótica amplia, irrigación exhaustiva y cierre hermético en dos planos. Los riesgos principales incluyen infección profunda, dehiscencia, edema de vía aérea, fístula de LCR con meningitis e inestabilidad craneocervical.
En la unión craneocervical, una incisión mediana a través del ligamento nucal avascular expone la escama occipital y los arcos posteriores de C1 y C2. La disección debe preservar los nervios occipitales mayores y respetar el trayecto de la arteria vertebral sobre el arco posterior de C1, limitando la disección lateral a 1,5 cm de la línea media en adultos (1,0 cm en niños) y no superando los 8 mm en el borde superior del arco. Entre C3 y C7, la disección subperióstica caudocraneal expone apófisis espinosas, láminas, masas laterales y cápsulas articulares. Los riesgos asociados incluyen lesión de la arteria vertebral en la colocación de tornillos, radiculopatía, desgarro dural, contusión medular y hemorragia venosa.
La selección del abordaje debe ajustarse a la localización de la lesión: las afecciones anteriores subaxiales (C3–C7) se tratan mediante abordaje de Smith-Robinson o anterolateral; las lesiones ventrales de la unión craneocervical requieren abordaje transoral o transnasal endoscópico; y las compresiones dorsales o inestabilidades posteriores se abordan por vía posterior para laminectomía, laminoplastia o artrodesis instrumentada. La angiografía por TC o RM preoperatoria es obligatoria para evaluar variantes anatómicas de la arteria vertebral. Durante la cirugía, la disección rigurosamente subperióstica sobre el longus colli protege la cadena simpática cervical, mientras que la retracción visceral cuidadosa previene lesiones esofágicas y del nervio laríngeo recurrente. En la vía posterior alta, respetar los límites de disección en C1 evita laceraciones arteriales catastróficas. Al cierre, la hemostasia meticulosa antes de la extubación es mandataria para prevenir hematomas sofocantes del cuello.