Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa columna torácica ocupa una posición singular en la cirugía raquídea por reunir, en un segmento esquelético relativamente rígido, relaciones anatómicas estrechas con la médula espinal, los grandes vasos, la pleura, los pulmones, el corazón, la tráquea, el esófago, el conducto torácico y el sistema nervioso autónomo. Sus 12 vértebras presentan variaciones anatómicas progresivas de T1 a T12 en la morfología, grosor y angulación sagital de los pedículos, apófisis transversas, láminas y carillas articulares. Asimismo, la caja torácica limita la movilidad, provee protección visceral e influye en la exposición quirúrgica. Las afecciones tratadas incluyen deformidades del adulto e infantiles, fracturas traumáticas, neoplasias primarias, metástasis epidurales con compresión medular, espondilodiscitis y hernias discales torácicas. La elección entre vías posterior, posterolateral (costotransversectomía, extracavitaria lateral), anterolateral (transtorácica, toracoscópica), retropleural o toracoabdominal depende del nivel, el epicentro de la lesión, las estructuras adyacentes y cirugías previas. La planificación por neuroimagen, el control radioscópico del nivel y el mapeo vascular (incluyendo la arteria de Adamkiewicz) son fundamentales para evitar complicaciones neurológicas, vasculares y pleuropulmonares.
Presentar la anatomía quirúrgica vertebral, muscular, vascular, neural, pleuropulmonar y diafragmática relevante para las principales vías de abordaje a la columna torácica. Al finalizar, el lector deberá reconocer las variaciones de T1 a T12; correlacionar la patología con el corredor quirúrgico óptimo; comprender los fundamentos de los abordajes posterior, posterolateral, anterolateral y toracoabdominal; e identificar los riesgos neurovasculares críticos y las medidas para prevenirlos.
Las vértebras torácicas se articulan con las costillas mediante las articulaciones costovertebrales y costotransversas. De T1 a T12, las apófisis transversas se acortan, la altura y anchura pedicular aumentan y la convergencia pedicular cambia: en T1 es marcadamente convergente hacia la línea media, mientras que en T12 los pedículos son casi paralelos al plano sagital. Los pedículos torácicos son más estrechos que los lumbares y poseen una cortical medial más gruesa, lo que predispone a perforaciones laterales inadvertidas. Las carillas articulares son coronales de T1 a T10 y se vuelven oblicuas/sagitales en T11–T12. La caja torácica confiere una elevada rigidez; la flexoextensión y la inclinación lateral aumentan caudalmente, mientras que la rotación axial disminuye. La cifosis torácica fisiológica oscila entre 20° y 50° (método de Cobb). La alineación sagital global se evalúa mediante el eje vertical sagital (SVA < 5 cm normal), el ángulo pélvico T1 (TPA 10°–15° entre 40–65 años y 15°–25° en mayores de 65 años) y la versión pélvica.
En abordajes laterales y anteriores deben considerarse la pleura, los pulmones, el corazón, el esófago, el conducto torácico, la cadena simpática y los nervios esplácnicos. La aorta, la vena cava inferior, los vasos intercostales segmentarios y la gran arteria radiculomedular anterior (arteria de Adamkiewicz, que se origina entre T9 y T12 del lado izquierdo en el 75% de los casos) condicionan el lado de abordaje y la ligadura vascular. El cayado aórtico limita la exposición izquierda en T3–T4, mientras que el conducto torácico asciende a la derecha y cruza a la izquierda a nivel de T5.
La vía posterior por la línea media permite abordar todos los niveles torácicos para descompresión, resección tumoral, osteosíntesis y corrección de deformidades. El paciente se ubica en decúbito prono con abdomen libre para disminuir la congestión venosa epidural, y el nivel se confirma rigurosamente con radioscopia. La disección subperióstica minimiza el sangrado. La costotransversectomía y el abordaje extracavitario lateral permiten exponer la columna anterior (cuerpo y disco) y el conducto vertebral mediante una única incisión posterior sin ingresar deliberadamente a la cavidad pleural. La resección subperióstica costal, el control del paquete intercostal y el uso de barras temporales durante corpectomías son maniobras de seguridad esenciales.
T1–T3 pueden exponerse mediante abordaje cervical anterior bajo con o sin manubriotomía; T3–T4 por vía transaxilar o toracotomía alta; y T2–T11 mediante toracotomía anterolateral estándar o toracoscopia videoasistida (VATS). Por regla general, se prefiere la toracotomía izquierda para evitar el hígado y la vena cava inferior, salvo en T3–T4 donde el lado derecho evita el cayado aórtico. En deformidades, el abordaje se realiza por la convexidad. Se utiliza intubación orotraqueal con tubo de doble luz para colapso pulmonar selectivo.
El abordaje toracoabdominal se utiliza para lesiones entre T9 y L5, preferentemente por el lado izquierdo. En la unión T11–L2, se describen los corredores retropleural, retroperitoneal y retrodiagragmático. La desinserción de las arcadas costales y los ligamentos arqueados permite movilizar anteriormente el diafragma, comunicando los espacios retropleural y retroperitoneal. Conservar un reborde diafragmático periférico de 1,5 a 2 cm facilita un cierre hermético. T11–T12 se aborda por vía retropleural, T12–L2 por vía retroperitoneal y T12–L1 por vía retrodiagragmática.
La selección del abordaje debe corresponder al epicentro anatómico de la lesión: patología dorsal se descomprime por vía posterior (laminectomía, laminoplastia o vía transpedicular); lesiones anteriores requieren costotransversectomía, abordaje extracavitario o corpectomía transtorácica/retropleural; y lesiones circunferenciales exigen abordajes combinados. La laminectomía aislada está contraindicada en hernias discales torácicas anteriores o tumores ventrales calcificados por el alto riesgo de paraplejía por retracción medular. La TC y angio-RM preoperatorias deben identificar el trayecto de los grandes vasos y el origen de la arteria de Adamkiewicz. Intraoperatoriamente, el abdomen libre previene el sangrado del plexo de Batson y la confirmación radiológica previene la cirugía en nivel erróneo. Los desgarros pleurales deben repararse o drenarse con sonda pleural, y el diafragma debe suturarse herméticamente para evitar hernias diafragmáticas postoperatorias. Las complicaciones potenciales incluyen isquemia medular, neuralgia intercostal, neumotórax, hemotórax, quilotórax y lesión aórtica.