Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa inestabilidad vertebral asociada a neoplasias de columna representa una falla mecánica distinta de la presencia biológica del tumor. La osteólisis neoplásica destruye cuerpos vertebrales, pedículos, facetas y ligamentos, reduciendo la capacidad de la columna de soportar cargas fisiológicas. El dolor mecánico provocado por el movimiento suele ser la primera manifestación, precediendo al colapso cifótico o a la compresión medular. El reto clínico radica en entender que el control tumoral y la estabilidad mecánica son problemas diferentes: la radioterapia elimina células tumorales y alivia el dolor inflamatorio, pero no reconstruye el hueso colapsado de una columna inestables. El capítulo revisa la evaluación biomecánica mediante el Spinal Instability Neoplastic Score (SINS), integrando clínica e imagen en algoritmos que articulan radioterapia, cementoplastia y estabilización quirúrgica.
Presentar los mecanismos de inestabilidad provocados por neoplasias vertebrales, reconocer sus signos clínicos y radiológicos y comprender el papel del SINS en la estandarización de la evaluación multidisciplinar. Orientar la selección entre manejo conservador, radioterapia estereotáxica y estabilización quirúrgica según la mecánica, neurología y condición del paciente.
La destrucción tumoral altera la rigidez vertebral. Las lesiones líticas y el daño de elementos posteriores concentran cargas que conducen al colapso. El dolor mecánico aumenta con la bipedestación y cede en decúbito supino, diferenciándose del dolor tumoral biológico inflamatorio continuo y nocturno.
La RM evalúa la compresión epidural y la médula. La TC caracteriza la lisis cortical, fracturas y afectación pedicular. Las radiografías en carga valoran la deformidad global. Son pruebas complementarias.
El sistema SINS evalúa seis variables: localización, tipo de dolor, características óseas (lítica vs blástica), alineamiento, colapso vertebral y afectación posterolateral. Clasifica la columna en estable (0-6), potencialmente inestable (7-12) e inestable (13-18) (Figuras 52.1 a 52.3).
Columnas estables (SINS 0-6) se tratan con radioterapia u oncología médica. Puntuaciones de 7-12 exigen valoración quirúrgica individualizada. En columnas inestables (13-18), la estabilización quirúrgica es prioritaria. La descompresión se añade si existe compresión medular. La vertebroplastia ayuda en colapsos aislados, pero no sustituye la fijación en inestabilidades de tres columnas.
La radioterapia y la SBRT controlan el tumor a nivel celular, mientras que la cirugía resuelve la inestabilidad mecánica. Los protocolos modernos combinan cirugía de separación y SBRT de alta precisión.
En la práctica clínica, ante un paciente con metástasis y dolor vertebral, debe plantearse: ¿hay tumor? y ¿la columna es mecánicamente estable? El dolor provocado por el movimiento y aliviado en decúbito sugiere inestabilidad. La aplicación del SINS facilita la comunicación entre oncólogos, radioterapeutas y cirujanos de columna. Pacientes con SINS 7-12 (potencialmente inestables) o 13-18 (inestables) deben ser valorados por el cirujano antes de la radioterapia, ya que irradiar una columna inestable provoca colapso mecánico y compresión medular sobreañadida. La fijación percutánea mínimamente invasiva con tornillos pediculares y cemento estabiliza rápidamente la columna con mínima pérdida sanguínea, permitiendo reanudar el tratamiento oncológico de inmediato.