Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLos tumores intradurales se originan dentro del saco dural y pueden desarrollarse en el parénquima medular o externamente a la médula espinal. Incluso cuando son histológicamente benignos, su crecimiento en un espacio anatómico inextensible puede causar compresión de la médula o de las raíces nerviosas y provocar déficits irreversibles. Su distribución varía con la edad y la topografía: los meningiomas y schwannomas predominan entre los tumores extramedulares en adultos, mientras que los ependimomas y astrocitomas ocupan un lugar preponderante entre las lesiones intramedulares y en la población pediátrica. La anatomía de la médula, meninges, raíces y vascularización influye tanto en los síntomas como en el riesgo quirúrgico. Además, quistes aracnoideos, fístulas de LCR y anomalías vasculares pueden simular neoplasias. La resonancia magnética con contraste constituye el pilar diagnóstico, y la decisión entre observación y cirugía depende del comportamiento biológico, la progresión clínica, la compresión neural y el estado general del paciente.
Diferenciar tumores intramedulares y extramedulares, reconocer sus patrones epidemiológicos, topográficos y radiológicos, y comprender las manifestaciones neurológicas que producen. El capítulo también orienta la selección entre vigilancia y cirugía, presenta principios microquirúrgicos y de neuromonitorización, y discute la prevención de las principales complicaciones.
Los tumores extramedulares se desarrollan en el espacio intradural pero fuera del parénquima medular. Los meningiomas y schwannomas son ejemplos frecuentes. Los tumores intramedulares crecen dentro de la propia sustancia medular. Los ependimomas y astrocitomas presentan comportamientos quirúrgicos diferentes, en particular respecto a la existencia de un plano de clivaje. La Figura 56.1 resume la anatomía de la médula y sus meninges, facilitando la comprensión del origen y efecto compresivo de estas lesiones.
Los quistes aracnoideos y las fístulas de LCR pueden producir alteraciones de imagen y síntomas similares a los tumores. La Figura 56.2 demuestra una colección relacionada con una fístula dural espontánea. El diagnóstico diferencial debe considerar además síndromes vasculares, especialmente ante cuadros de inicio brusco.
Dolor local o radicular, déficits motores, alteraciones sensitivas y disfunción esfinteriana constituyen manifestaciones posibles. La topografía permite reconocer síndromes medulares característicos. La RM con contraste es el examen de elección. Meningiomas, schwannomas, ependimomas y astrocitomas presentan patrones distintivos, ejemplificados en las Figuras 56.3 a 56.7. La TC y la mielografía por TC tienen un papel complementario en escenarios específicos.
Lesiones pequeñas, asintomáticas, de crecimiento lento o en pacientes de alto riesgo quirúrgico pueden mantenerse en vigilancia. El tratamiento conservador puede integrar control sintomático y rehabilitación. La cirugía asume un papel primordial cuando existe deterioro neurológico progresivo, crecimiento documentado o compresión significativa. La laminectomía, hemilaminectomía y mielotomía se seleccionan según la localización y naturaleza de la lesión.
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria recibe especial atención en los tumores intramedulares. Los cambios en las señales durante la resección pueden modificar la estrategia y limitar la agresividad de la extirpación. Los meningiomas y schwannomas suelen permitir excelentes resultados tras la resección completa. Los astrocitomas infiltrativos pueden exigir un mayor equilibrio entre radicalidad oncológica y preservación funcional.
Déficit neurológico, fístula de LCR, infección y meningitis figuran entre las principales complicaciones. El cierre dural hermético y el manejo precoz de las fugas de LCR son aspectos esenciales de la prevención.
La primera decisión ante una lesión intradural es determinar su relación anatómica con la médula: intramedular o extramedular. Esta distinción modifica el diagnóstico diferencial, la expectativa de plano quirúrgico y el riesgo de déficit. La evolución clínica orienta la urgencia. Meningiomas o schwannomas de crecimiento lento permiten una planificación quirúrgica electiva. En contraste, los déficits progresivos por lesiones intramedulares no deben subestimarse. La RM con contraste debe interpretarse en conjunto con el examen neurológico. En cirugía, la extensión de la resección debe respetar la anatomía funcional. La búsqueda de una resección total no debe ignorar la ausencia de plano de clivaje o las alertas de neuromonitorización. En el postoperatorio, el cierre dural meticuloso previene fístulas de LCR e infecciones.