Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas metástasis vertebrales constituyen una manifestación frecuente del cáncer avanzado, cuya relevancia clínica aumenta a medida que las nuevas terapias sistémicas prolongan la supervivencia de los pacientes. Su impacto clínico trasciende la presencia tumoral: dolor severo, fracturas patológicas, inestabilidad mecánica y compresión medular epidural metastásica (MESCC) comprometen rápidamente la marcha, el control de esfínteres y la continuidad del tratamiento oncológico. La evolución de la radioterapia estereotáxica corporal (SBRT), la cirugía de separación y las técnicas percutáneas mínimamente invasivas ha transformado los paradigmas terapéuticos. La toma de decisiones actual ha superado las escalas pronósticas rígidas históricas para estructurarse en torno al marco multidimensional NOMS (Neurológico, Oncológico, Mecánico y Sistémico). El cirujano de columna actúa dentro de un equipo multidisciplinar, seleccionando intervenciones que preserven la función y aporten el máximo control local con una morbilidad proporcionada.
Presentar la historia natural, cuadro clínico y diagnóstico por imagen de las metástasis vertebrales, diferenciar fracturas osteoporóticas de tumorales, dominar las escalas SINS y de compresión epidural de Bilsky (ESCC), aplicar el algoritmo NOMS y comprender las indicaciones de la cirugía de separación, la SBRT, la fijación percutánea y las técnicas paliativas.
La columna es el sitio óseo más frecuente de metástasis debido a su rica vascularización medular (plexo de Batson). La afectación del cuerpo vertebral puede provocar fractura, colapso y extensión epidural. El dolor se manifiesta como biológico tumoral (nocturno, inflamatorio), mecánico (desencadenado por el movimiento y la carga) o radicular. El déficit motor progresivo y las alteraciones esfinterianas exigen descarte urgente de compresión medular.
La RM es la prueba principal para evaluar la compresión medular y epidural (escala de Bilsky, Figura 55.6). La TC caracteriza la osteólisis cortical y anatomía para instrumentación. La Tabla 55.1 recoge los criterios diferenciales entre fractura osteoporótica y metastásica. La inestabilidad se cuantifica mediante la escala SINS (Tabla 55.2). La biopsia percutánea guiada por TC es prioritaria ante tumores primarios desconocidos o dudas diagnósticas.
El algoritmo NOMS (Figura 55.5) organiza el tratamiento en cuatro esferas: Neurológica (grado de compresión medular Bilsky), Oncológica (radiosensibilidad tumoral a radioterapia convencional vs SBRT), Mecánica (puntuación SINS) y Sistémica (reserva funcional y comorbilidades del paciente).
La cirugía busca descomprimir estructuras neurales, estabilizar la columna y viabilizar la radioterapia. La cirugía de separación crea un espacio de seguridad de 2-3 mm entre la médula y el tumor residual, permitiendo aplicar SBRT ablativa a altas dosis con máxima protección medular. La fijación percutánea y la cifoplastia aportan estabilización con mínima morbilidad, mientras que la vertebrectomía en bloque se reserva a lesiones oligometastásicas solitarias excepcionales.
En la práctica clínica, la evaluación identifica la prioridad inmediata: dolor inflamatorio, inestabilidad mecánica o compresión medular epidural (MESCC). La RM de columna completa evalúa la compresión según la escala de Bilsky (grados 0 a 3); la TC valora la destrucción ósea. El SINS determina si existe inestabilidad mecánica (puntuación ≥7). El algoritmo NOMS organiza la secuencia: en metástasis radiorresistentes (carcinoma renal, melanoma, tiroides, colon) con compresión medular de alto grado (Bilsky 2 o 3), la radioterapia convencional es ineficaz; el paciente requiere cirugía de separación urgente seguida de SBRT ablativa. En tumores radiosensibles (mieloma, linfoma, carcinoma microcítico de pulmón), la radiación y los corticoides se inician primero si la columna es mecánicamente estable. La fijación percutánea con tornillos fenestrados cementados permite una estabilización rápida sin demorar los tratamientos oncológicos sistémicos.