Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas deformidades de la columna vertebral en pacientes pediátricos y adultos provocan alteraciones estéticas evidentes, dolor incapacitante, alteraciones de la marcha y pérdida de funcionalidad. Estas alteraciones se manifiestan en el plano coronal (escoliosis, desbalance del tronco y asimetría escapular o pélvica) y en el plano sagital (cifosis de Scheuermann, síndrome de flat-back, deformidades postraumáticas, neuromusculares o espondilitis anquilosante). Mientras que las deformidades leves y flexibles pueden corregirse mediante instrumentación y artrodesis simple, las deformidades rígidas y graves requieren osteotomías vertebrales. Las osteotomías buscan reestablecer el equilibrio coronal y sagital, restaurar la mirada horizontal, aliviar el dolor y descomprimir y proteger las estructuras neurales. No obstante, son cirugías biomecánicamente complejas asociadas a una curva de aprendizaje exigente y a riesgos considerables de complicaciones neurológicas, hemorrágicas y mecánicas.
Detallar los aspectos técnicos, indicaciones y contraindicaciones de las diferentes osteotomías vertebrales (SPO, Ponte, PSO y VCR) según la clasificación SRS-Schwab. El lector aprenderá la planificación preoperatoria tridimensional, el uso de la neuromonitorización multimodal intraoperatoria, la estabilización con barras provisionales y la prevención de complicaciones neurológicas, vasculares y mecánicas.
La osteotomía es un procedimiento diseñado para realinear la columna mediante la resección planificada de tejido óseo y ligamentoso. La clasificación de SRS-Schwab estandariza las osteotomías en seis grados anatómicos crecientes de resección y capacidad de corrección angular: Grado 1: Resección facetaria parcial (faceta inferior y cápsula, 5°–10° de corrección). Grado 2: Resección facetaria completa tipo Ponte (ambas facetas, ligamento amarillo e interespinoso, 10°–15° por nivel). Grado 3: Osteotomía de Sustracción Pedicular - PSO (elementos posteriores, pedículos y cuña del cuerpo vertebral, 30°–40° de corrección). Grado 4: PSO ampliada (cuña vertebral amplia que incluye al menos un platillo discal adyacente, 35°–45° de corrección). Grado 5: Resección Vertebral Completa - VCR mononivel (extirpación de todo el cuerpo vertebral y ambos discos vecinos, >50° de corrección). Grado 6: VCR multinivel (extirpación de más de un cuerpo vertebral y sus respectivos discos).
Osteotomías de Smith-Petersen (SPO) y Ponte: Generan apertura anterior y acortamiento posterior pivotando sobre el ligamento longitudinal anterior o disco. La SPO reseca elementos posteriores en la columna lumbar (5°–10° de corrección por nivel). La técnica de Ponte se aplica en la columna torácica mediante amplia facetectomía multinivel (Grado 2), siendo ideal para cifosis flexibles de Scheuermann. Osteotomía de Sustracción Pedicular (PSO): Osteotomía de tres columnas de cierre posterior en cuña que pivota sobre la cortical anterior íntegra del cuerpo vertebral (típicamente L2 o L3), aportando 30°–40° de lordosis sin elongar la columna anterior ni tensionar los grandes vasos. Indicada en desequilibrio sagital rígido (SVA >8 cm), cifosis angular o síndrome de flat-back. Resección Vertebral de Tres Columnas (VCR): Extirpación circunferencial completa de uno o más cuerpos vertebrales seguida de soporte intersomático con caja y fijación multinivel, ofreciendo la máxima corrección (>50°) en deformidades rígidas severas, hemivertebras congénitas y resecciones tumorales en bloque.
La planificación exige radiografías panorámicas en bipedestación, reconstrucción tomográfica 3D, RM en T2 para evaluar la médula y densitometría ósea (DXA). Durante la resección ósea, el uso sistemático de barras temporales de soporte y la neuromonitorización neurofisiológica multimodal continua (PESS, PEM y EMG) son indispensables para prevenir subluxaciones agudas y lesiones medulares.
En la práctica clínica, la elección de la osteotomía depende de la flexibilidad, localización y magnitud de la deformidad. Deformidades sagitales flexibles multinivel se tratan con corrección armónica mediante osteotomías de Ponte/SPO. Desbalances sagitales rígidos con eje sagital vertical (SVA) >8–10 cm o fusiones previas consolidadas exigen una PSO lumbar en L2 o L3. Deformidades extremadamente rígidas, cifosis angulares agudas o resecciones oncológicas requieren una VCR circunferencial. En pacientes con osteoporosis severa se debe instaurar tratamiento farmacológico osteoanabólico agresivo al menos 6 meses antes de una osteotomía posterior mayor para evitar el arrancamiento de implantes. Durante la cirugía, mantener barras temporales de sostén en un lado mientras se reseca el hueso contralateral y monitorizar de forma continua los potenciales motores (PEM) previene lesiones neurales catastróficas.