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Resumen del capítulo
• Contexto: El dolor de la columna vertebral representa una de las principales causas mundiales de discapacidad, consulta médica y ausentismo laboral. La comprensión de sus mecanismos se ha expandido sustancialmente más allá del modelo clásico de lesión tisular mecánica. El dolor agudo actúa típicamente como una señal fisiológica de daño tisular, mientras que el dolor crónico a menudo involucra sensibilización periférica, sensibilización central, plasticidad neural e influencias cognitivo-afectivas. En este contexto, el dolor deja de ser un mero síntoma y puede convertirse en la propia enfermedad. Su manejo exige diferenciar los mecanismos de dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico para orientar la farmacoterapia racional, la rehabilitación física, los procedimientos intervencionistas y las terapias conductuales, evitando la dependencia de opioides a largo plazo y cirugías innecesarias.
• Objetivo del capítulo: Presentar los fundamentos neurobiológicos del dolor espinal agudo y crónico y guiar la diferenciación clínica de los mecanismos nociceptivo, neuropático y nociplástico. El lector aprenderá a estructurar el tratamiento conservador multimodal, seleccionar fármacos dirigidos, identificar indicaciones de bloqueos intervencionistas y radiofrecuencia, reconocer banderas amarillas psicológicas e implementar estrategias de rehabilitación multidisciplinarias.
• Neurobiología y Fenotipos de DolorEl dolor se clasifica en nociceptivo (tisular/inflamatorio), neuropático (lesión/enfermedad somatosensorial, como la radiculopatía) y nociplástico (procesamiento nociceptivo alterado sin daño tisular claro, como en la fibromialgia o lumbalgia central inespecífica). La sensibilización central se caracteriza por hiperalgesia, alodinia y sumación temporal, requiriendo estrategias terapéuticas diferenciadas.
• Manejo Conservador MultimodalEl dolor agudo se enfoca en el autocuidado, la modificación de actividades (evitando el reposo en cama), la fisioterapia y analgésicos a corto plazo (AINEs, paracetamol, relajantes musculares). En el dolor crónico, la rehabilitación física activa basada en ejercicio, la restauración funcional y la terapia cognitivo-conductual son intervenciones de primera línea.
• Estrategia FarmacológicaLos fármacos de primera línea para el dolor neuropático y sensibilizado incluyen gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), ISRN (duloxetina) y antidepresivos tricíclicos. Se desaconseja el uso prolongado de opioides debido a la tolerancia, hiperalgesia, riesgo de dependencia y falta de beneficio funcional a largo plazo.
• Procedimientos Intervencionistas y NeuromodulaciónLas infiltraciones facetarias guiadas por imagen, los bloqueos del ramo medial, la neurotomía por radiofrecuencia y las infiltraciones epidurales transforaminales aportan confirmación diagnóstica y analgesia terapéutica. En el dolor neuropático refractario (p. ej., síndrome de cirugía fallida), la estimulación de la médula espinal (SCS) y del ganglio de la raíz dorsal (DRG) ofrecen alivio sintomático basado en la evidencia.
• Aplicación clínica: Al evaluar a un paciente con dolor espinal, determinar el mecanismo predominante (nociceptivo, neuropático o nociplástico) guía la terapéutica. Prescribir antiinflamatorios estándar o indicar cirugía para el dolor nociplástico es ineficaz y perjudicial. El dolor radicular neuropático responde mejor a gabapentinoides/ISRN e infiltraciones epidurales. El dolor axial facetario se confirma mediante bloqueos diagnósticos del ramo medial antes de considerar la radiofrecuencia. Las banderas amarillas biopsicosociales deben abordarse con rehabilitación activa y soporte psicológico.
