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Resumen del capítulo
• Contexto: Las fracturas traumáticas del sacro son lesiones complejas de alta energía que con frecuencia pasan desapercibidas o sufren retrasos diagnósticos en el paciente politraumatizado. El sacro actúa como la piedra angular (keystone) anatómica y biomecánica entre la columna vertebral y el anillo pélvico, transmitiendo las cargas axiales del tronco hacia las extremidades inferiores y albergando el conducto sacro y las raíces nerviosas sacras (S1–S5) encargadas de la función motora/sensitiva distal, el control vesical, la continencia anorrectal y la función sexual. Las fracturas ocurren por traumatismos de alta energía (accidentes de tránsito, caídas de altura) asociadas a lesiones del anillo pélvico (clasificaciones de Tile y Young-Burgess), pero también se presentan como fracturas por insuficiencia en hueso osteoporótico. Las clasificaciones clásicas incluyen la división de Denis (Zona I alar, Zona II foraminal, Zona III conducto central) y la moderna Clasificación AO Spine Sacro y Espinopélvica, que diferencia las fracturas aisladas del anillo pélvico de la verdadera disociación espinopélvica (fracturas en U o en H que independizan la columna de la pelvis). Las fracturas sacras de alta energía conllevan alto riesgo de inestabilidad hemodinámica por hemorragia retroperitoneal (plexo venoso presacro, ramas de la arteria ilíaca interna), lesiones de partes blandas tipo Morel-Lavallée y déficits neurológicos graves (hasta 50–60% en Zona III). El tratamiento abarca desde la movilización precoz hasta fijaciones percutáneas transilíacas-transsacras y reconstrucciones triangulares espinopélvicas lumbopélvicas.
• Objetivo del capítulo: Presentar los principios anatómicos, diagnósticos, de clasificación y tratamiento de las fracturas del sacro y la disociación espinopélvica. Al finalizar, el lector deberá aplicar las clasificaciones de Denis y AO Spine Sacro; distinguir la inestabilidad del anillo pélvico de la disociación espinopélvica; seleccionar e interpretar la TC multidetector y la RM sacropélvica; identificar lesiones radiculares sacras y de cauda equina; y formular estrategias terapéuticas que incluyen tornillos percutáneos sacroilíacos, descompresión sacra y fijación triangular lumbopélvica.
• Anatomía del sacro y el puente espinopélvicoEl sacro actúa como el pilar central del anillo pélvico. Las cargas axiales se transmiten de L5 a S1 y se dispersan lateralmente a través de las alas sacras y articulaciones sacroilíacas hacia los huesos ilíacos y cabezas femorales. Los ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores, sacrotuberoso y sacroespinoso proporcionan una estabilidad multiplanar masiva. El conducto sacro aloja las raíces S1–S5 y los nervios autonómicos esplácnicos pélvicos (S2–S4).
• Mecanismos y clasificaciones: Denis y AO Spine SacroLa clasificación de Denis divide las fracturas en tres zonas sagitales: 1) Zona I (Alar, lateral a los forámenes, 50% de casos, ~6% de déficit neurológico); 2) Zona II (Foraminal, compromete los forámenes sacros, 34% de casos, ~28% de déficit, frecuentemente ciatalgia L5 o S1); 3) Zona III (Conducto central, medial a los forámenes, 16% de casos, ~57% de déficit neurológico severo con disfunción vesical y anorrectal). La clasificación AO Spine Sacro clasifica: Tipo A (fracturas sacrococcígeas caudales bajo S2, estables); Tipo B (fracturas verticales que comprometen el anillo pélvico pero conservan la continuidad espinopélvica); Tipo C (Disociación espinopélvica: fracturas verticales bilaterales unidas por un trazo transversal en S1/S2 en forma de U, H o Y, produciendo la pérdida total de continuidad mecánica entre columna y pelvis).
• Evaluación clínica y emergencia hemodinámica pélvicaEn politraumatizados, la prioridad inicial es el control del shock hemorrágico. Las fracturas sacras lesionan frecuentemente el plexo venoso presacro y ramas de la arteria ilíaca interna (arteria glútea superior, sacras laterales). La colocación precoz de una faja pélvica a la altura de los trocánteres mayores estabiliza el anillo y favorece el taponamiento hemostático. La embolización por angiografía está indicada ante sangrado arterial activo. Se debe explorar la piel buscando lesiones de deguantamiento cerrado (Morel-Lavallée) y realizar tacto rectal para evaluar tono esfinteriano y descartar fracturas abiertas hacia el recto o vagina.
• Diagnóstico por imagen: TC helicoidal y dismorfismo sacroLas radiografías de pelvis (proyecciones AP, Inlet y Outlet) omiten entre el 30% y el 50% de las fracturas sacras. La TC multidetector con cortes finos y reconstrucciones 3D es el estándar de oro para diagnosticar trazos verticales, acuñamientos foraminales y fracturas transversales en U. La TC identifica asimismo el Dismorfismo Sacro (presente en hasta el 40% de la población, con alas sacras oblicuas y colineales a las crestas ilíacas que estrechan el corredor óseo seguro en S1). La RM valora la compresión radicular y fracturas por insuficiencia.
• Estrategias quirúrgicas: Tornillos percutáneos vs. Fijación lumbopélvicaEl tratamiento se guía por la estabilidad y neurología: 1) Conservador: fracturas Denis Zona I o Tipo A estables sin desplazamiento (deambulación protegida); 2) Tornillos sacroilíacos / transilíacos-transsacros percutáneos (tornillos canulados de 7,0–8,0 mm en S1 y S2 guiados por fluoroscopia o navegación 3D): indicados en lesiones Tipo B del anillo pélvico reductibles; 3) Fijación triangular espinopélvica (fijación lumbopélvica uniendo tornillos pediculares en L4–L5 con tornillos ilíacos o S2AI y barras conectadas a tornillos transsacros): es el estándar de oro en disociación espinopélvica Tipo C, neutralizando cargas axiales y de torsión y permitiendo la sedestación y bipedestación inmediata; 4) Descompresión sacra (laminectomía): indicada ante fragmentos óseos compresivos en el conducto central (Zona III) con déficit neurológico agudo.
• Aplicación clínica: En la sala de reanimación, ante un paciente politraumatizado inestable con sospecha de fractura pélvica, aplique inmediatamente una faja pélvica centrada sobre los trocánteres mayores. En la TC pélvica, si se identifica un trazo transverso en S1/S2 que une fracturas transforaminales bilaterales (disociación espinopélvica en U / AO Tipo C), reconozca que la columna está desconectada de la pelvis y que existe un alto riesgo de compresión de la cauda equina. Realice exploración neurológica de dermatomas S2–S5 y tono esfinteriano anal. En la disociación espinopélvica, la fijación triangular lumbopélvica rígida (tornillos en L4–L5 y tornillos alar-ilíacos S2AI con barras transilíacas) proporciona estabilidad inmediata, neutraliza el cizallamiento vertical y permite sentar y movilizar al paciente de forma precoz, previniendo complicaciones respiratorias y tromboembólicas mortales.
