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Resumen del capítulo
• Contexto: Las cirugías de deformidad y los montajes largos de artrodesis que se extienden al sacro (L5-S1) soportan grandes fuerzas de palanca y flexión que provocan altas tasas de aflojamiento de tornillos en S1, fracturas sacras por insuficiencia, pseudoartrosis y pérdida de lordosis. La fijación sacropélvica se desarrolló para transferir las cargas mecánicas directamente hacia la densa cortical del hueso ilíaco, protegiendo los tornillos sacros y el promontorio. Si bien los tornillos ilíacos tradicionales proporcionaban un anclaje biomecánico excelente, requerían una amplia disección muscular lateral, conectores de desplazamiento (offset) y causaban dolor por prominencia del material y dehiscencias cutáneas sobre la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). La técnica del tornillo S2 Alar-Ilíaco (S2AI) resolvió estas complicaciones al colocar tornillos que inician en la lámina sacra de S2, cruzan la articulación sacroilíaca y penetran en la columna cortical del ilion hacia la espina ilíaca anteroinferior (EIAI). El punto de entrada S2AI se alinea naturalmente con los tornillos pediculares lumbares, eliminando conectores offset y dejando la cabeza del tornillo profundamente cubierta por la musculatura sacra.
• Objetivo del capítulo: Detallar los puntos anatómicos, fundamentos biomecánicos, orientación radioscópica en 'gota de lágrima' (tear-drop) y los pasos quirúrgicos de la técnica de tornillos S2 Alar-Ilíacos (S2AI). El lector aprenderá a determinar el punto de entrada, ángulos de trayectoria, protocolos de radioscopia/navegación y prevención de complicaciones (escotadura ciática mayor, penetración acetabular y dolor sacroilíaco).
• Biomecánica de la fijación sacropélvica y evolución S2AILos montajes largos que terminan en S1 tienen tasas de pseudoartrosis superiores al 30-40% por el gran momento de flexión lumbosacro. La fijación pélvica introduce un brazo de palanca largo en el ilion que neutraliza estas fuerzas. Los tornillos S2AI ofrecen una rigidez y resistencia al arrancamiento equivalentes a los tornillos ilíacos tradicionales, pero con una cabeza 15 mm más profunda y alineada directamente con las barras longitudinales (Figura 79.1).
• Puntos de referencia anatómicos y parámetros de trayectoriaPunto de entrada: Se sitúa 2–4 mm lateral y 2–4 mm distal al foramen sacro dorsal de S1 (o en el punto medio entre los forámenes S1 y S2 en el ala sacra). Trayectoria: Inclinación de 35°–40° hacia lateral en el plano axial y 25°–30° hacia caudal en el plano sagital, orientada hacia el borde superior del trocánter mayor y la espina ilíaca anteroinferior (EIAI).
• Guía fluoroscópica: Visión en gota de lágrima (tear-drop)Bajo radioscopia, la trayectoria se guía mediante la proyección en gota de lágrima ilíaca (obturatriz oblicua inlet). El tornillo debe atravesar el estrecho istmo cortical por encima de la escotadura ciática mayor y por debajo de la cresta ilíaca (Figura 79.2), cruzando la articulación sacroilíaca para obtener anclaje tricortical en el ilion.
• Técnica quirúrgica paso a pasoPaso 1: Decorticación en el punto de entrada alar de S2. Paso 2: Avance del palpador pedicular largo (65–90 mm) a través de la articulación sacroilíaca hacia el ilion con control táctil continuo. Paso 3: Palpación de paredes con ball-tip feeler. Paso 4: Roscado óseo. Paso 5: Colocación de tornillo pélvico poliaxial de gran diámetro (8.5–10.5 mm) y longitud (75–100 mm) alineado directamente con las cabezas de los tornillos de L5 y S1.
• Complicaciones y prevenciónLas complicaciones incluyen perforación de la escotadura ciática mayor (lesión de la arteria glútea superior y nervio ciático), penetración intraarticular acetabular, perforación cortical anterior hacia la pelvis (vasos ilíacos internos) y sacroilitis. La planificación con TC 3D preoperatoria y la radioscopia intraoperatoria evitan roturas corticales.
• Aplicación clínica: En la práctica clínica, la fijación S2AI está indicada en artrodesis largas de deformidad del adulto hasta la pelvis, espondilolistesis de alto grado (grado III-V), tumores sacros, escoliosis neuromuscular y revisiones de pseudoartrosis lumbosacra. La TC de cortes finos debe medir el ancho del corredor ilíaco (>10-12 mm) y determinar la longitud del implante (generalmente 80–90 mm en adultos). Durante la cirugía, el punto de entrada no requiere disección fascial lateral; la exposición muscular se mantiene estrictamente subperióstica sobre el sacro. Al pasar el palpador a través de la articulación sacroilíaca, se percibe un resalte elástico característico al atravesar el cartílago articular e ingresar en el ilion. Conectar los tornillos S2AI directamente a las barras longitudinales sin piezas de desplazamiento reduce el tiempo quirúrgico, el sangrado y el riesgo de fatiga del material.
