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Chapter Summary
• Context: A spondylolisthesis no adulto abrange principalmente duas apresentações de etiologias distintas: a spondylolisthesis degenerativa (ED) e a spondylolisthesis ístmica (EI). A ED decorre da deterioração do intervertebral disc e das articulações facetárias, sendo predominante em mulheres com mais de 50 anos e afetando sobretudo o nível L4–L5. Por outro lado, a EI origina-se de uma anormalidade na pars interarticularis (frequentemente fratura por estresse ou defeito ósseo), acometendo mais homens e atletas expostos a movimentos de hiperextensão e rotação, com maior incidência no nível L5–S1. Embora ambas as condições possam evoluir de forma assintomática e ser descobertas incidentalmente, quando sintomáticas causam dor lombar, radiculopathy e prejuízo funcional significativo. O principal desafio na prática clínica reside em diferenciar suas características patofisiológicas, estabelecer a real correlação entre os achados radiográficos e os sintomas clínicos, e selecionar adequadamente a abordagem terapêutica conservadora ou cirúrgica sem gerar sobretratamento ou descompressões insuficientes.
• Chapter Objective: Este capítulo tem como objetivo capacitar o especialista na diferenciação diagnóstica e na estruturação do raciocínio terapêutico para a spondylolisthesis degenerativa e ístmica no adulto. O leitor adquirirá competências para realizar a correta avaliação clínica e por imagem, indicar o conservative treatment de primeira linha e definir a conduta cirúrgica com base na presença de instabilidade e na necessidade de correção do sagittal alignment.
• Visão Geral e FundamentosEpidemiologia e Fisiopatologia A spondylolisthesis degenerativa (ED) caracteriza-se pelo deslizamento vertebral anterior ou posterior sem defeito na pars interarticularis, decorrente do desgaste discal e articular. Apresenta prevalência de 17,4% na população geral, sendo mais frequente em mulheres acima de 50 anos e com acometimento predominante em L4–L5. A história natural é geralmente benigna, raramente ultrapassando o Grau II de Meyerding, com mecanismos corporais de estabilização via osteófitos, perda de altura discal e ossificação ligamentar. A spondylolisthesis ístmica (EI) resulta de alteração na pars interarticularis, mais comum em homens e praticantes de esportes com hiperextensão repetitiva, afetando predominantemente a junção L5–S1. Origina-se frequentemente de spondylolysis juvenil bilateral. Avaliação Clínica e Diagnóstico por Imagem Clinicamente, ambas as entidades podem apresentar dor lombar e radiculopathy. A ED manifesta-se comumente com neurogenic claudication decorrente de estenose central e do recesso lateral. A EI cursa comumente com espasmo dos isquiotibiais (hamstring spasm), enquanto claudicação e disfunções esfincterianas são raras. O diagnóstico inicial baseia-se em radiografias simples em ortostase (AP e Perfil) e incidências dinâmicas em flexão-extensão para identificar o deslizamento e a instabilidade segmentar. A magnetic resonance imaging (MRI) (RM) é o exame de escolha para avaliar tecidos moles, foraminal stenosis e compressão neural. A computed tomography (CT) (TC) detalha a anatomia óssea, arcos pediculares e fraturas de pars. O SPECT possui indicação restrita para spondylolysis oculta ou ativa. Manejo Conservador e Algoritmo Cirúrgico O conservative treatment é a primeira linha, envolvendo anti-inflamatórios, fisioterapia com exercícios de estabilização, perda de peso e injeções epidurais transforaminais de corticosteroides (com maior eficácia demonstrada na ED). A cirurgia é indicada após falha do manejo conservador ou diante de déficit neurológico e instabilidade. Nos casos de baixo grau (< 50% de escorregamento), a conduta baseia-se na presença de instabilidade e na necessidade de correção do sagittal alignment: Sem instabilidade e sem desalinhamento: decompression isolada ou associada à spinal fusion. Com instabilidade e sem desalinhamento: estabilização/fusão segmentar. Com necessidade de correção sagital: o uso de dispositivos intersomáticos por via anterior (ALIF, LLIF, OLIF) ou lateral em posição prona (PTP) é recomendado para restaurar a lordose e a altura discal (Figura 1). Nas lesões de alto grau (> 50%), o objetivo reside na decompression e estabilização. A redução parcial é indicada quando necessária para correção do sagittal alignment ou estética, devendo ser executada com decompression ampla para prevenir lesões radiculares. Em fusões sem redução, recomenda-se a extensão da fixação até L4 e o uso de parafusos S2-Alar-Ilíacos. Perspectivas Futuras A evolução da cirurgia de coluna abrange a integração de navegação, robótica, endoscopia avançada, a consolidação de acessos como PTP e a aplicação de algoritmos de machine learning para predição de desfechos.
• Clinical Application: Na prática clínica, a abordagem da spondylolisthesis no adulto exige correlacionar rigorosamente os achados de imagem com a sintomatologia do paciente, prevenindo intervenções cirúrgicas baseadas exclusivamente no percentual de escorregamento radiográfico. No planejamento terapêutico, as radiografias dinâmicas em ortostase definem a estabilidade segmentar, enquanto a magnetic resonance imaging (MRI) delimita o comprometimento neuroforaminal e central. A decisão entre decompression isolada e fusão articula-se a partir de dois parâmetros essenciais: a presença de instabilidade mecânica e a necessidade de restauração do sagittal alignment (regional e global). O cirurgião deve exercer especial cautela na seleção de acessos intersomáticos standalone, haja vista o risco de subsidência do espaçador em pacientes com má qualidade óssea ou idade avançada. Nas técnicas de acesso anterior e lateral (como ALIF, LLIF e PTP), o ganho em lordose e altura discal reduz a sobrecarga do nível adjacente e falhas mecânicas (Tabela 4). Em casos de alto grau, a tentativa de redução completa deve ser evitada ou realizada com extrema prudência e decompression neuroforaminal ampla, dado o elevado risco de tração e lesão iatrogênica das nerve roots.