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Resumen del capítulo
• Contexto: La espondilolistesis en el adulto engloba dos presentaciones de etiología diferente: la espondilolistesis degenerativa (ED) y la espondilolistesis ístmica (EI). La ED deriva del desgaste del disco intervertebral y de las articulaciones facetarias, predominando en mujeres mayores de 50 años y afectando principalmente el nivel L4–L5. La EI se origina por una alteración en la pars interarticularis (frecuentemente fractura por estrés o defecto óseo), afectando más a hombres y atletas expuestos a hiperextensión y rotación, con mayor frecuencia en L5–S1. Aunque ambas entidades pueden cursar de forma asintomática, cuando se vuelven sintomáticas causan lumbalgia, radiculopatía y severa discapacidad funcional. El desafío clínico consiste en diferenciar su fisiopatología, correlacionar los hallazgos radiográficos con los síntomas del paciente y seleccionar una estrategia conservadora o quirúrgica proporcionada, evitando sobretratamientos o descompresiones desestabilizantes.
• Objetivo del capítulo: Capacitar al cirujano de columna en la diferenciación diagnóstica y en la estructuración de la conducta terapéutica para la espondilolistesis degenerativa e ístmica en el adulto. El lector aprenderá a realizar la evaluación clínica y por imagen, indicar el tratamiento conservador inicial y definir la estrategia quirúrgica según la inestabilidad mecánica y la necesidad de corrección del balance sagital.
• Visión General y FundamentosEpidemiología y Fisiopatología: La espondilolistesis degenerativa (ED) se define por el deslizamiento vertebral anterior o posterior con arco neural intacto, secundario al desgaste discal y facetario. Presenta una prevalencia del 17,4% en la población general, siendo más común en mujeres mayores de 50 años a nivel L4–L5. Su historia natural es benigna, rara vez sobrepasando el Grado II de Meyerding, debido a mecanismos de estabilización intrínsecos por osteofitos y colapso discal. La espondilolistesis ístmica (EI) se debe a un defecto en la pars interarticularis, más frecuente en varones y deportistas, afectando predominantemente L5–S1 a partir de espondilólisis juvenil bilateral.
Evaluación Clínica y Diagnóstico por Imagen: Ambas patologías cursan con lumbalgia y radiculopatía. La ED se manifiesta comúnmente con claudicación neurógena por estenosis central y de receso lateral. La EI suele cursar con contractura de isquiotibiales y dolor mecánico; la claudicación y la disfunción esfinteriana son excepcionales. El diagnóstico inicial precisa radiografías simples en bipedestación (AP y Lateral) y dinámicas en flexión-extensión para evaluar inestabilidad segmentaria. La resonancia magnética (RM) es la elección para evaluar tejidos blandos y compresión neural. La tomografía computarizada (TC) detalla la anatomía ósea y fracturas de la pars. El SPECT se reserva para lesiones líticas activas u ocultas.
Manejo Conservador y Algoritmo Quirúrgico: El tratamiento conservador es de primera línea: AINEs, fisioterapia de estabilización lumbopélvica, control de peso e infiltraciones epidurales transforaminales. La cirugía se indica ante fracaso conservador, déficit neurológico o inestabilidad. En casos de bajo grado (< 50% de deslizamiento), la conducta depende de la inestabilidad y el balance sagital: (1) Sin inestabilidad ni desalineamiento: descompresión aislada o asociada a fusión; (2) Con inestabilidad: fusión segmentaria; (3) Con necesidad de corrección sagital: cajas intersomáticas anteriores o laterales (ALIF, LLIF, OLIF, PTP) restauran lordosis y altura discal (Figura 1). En alto grado (> 50%), el objetivo es la descompresión y estabilización sólida. La reducción parcial se reserva para corregir el balance sagital, requiriendo descompresión foraminal amplia para evitar lesión radicular. En fusiones in situ sin reducción se recomienda fijación a L4 con tornillos S2-Alar-Ilíacos.
Perspectivas Futuras: El avance incluye navegación 3D, robótica, endoscopia avanzada, consolidación de la técnica PTP y machine learning para predicción de resultados clínicos.
• Aplicación clínica: En la práctica clínica, el abordaje de la espondilolistesis en el adulto exige correlacionar rigurosamente los hallazgos de imagen con los síntomas del paciente, evitando cirugías guiadas únicamente por el porcentaje de desplazamiento. Las radiografías dinámicas en bipedestación valoran la inestabilidad, mientras que la RM delimita el compromiso neural foraminal y central. La decisión entre descompresión aislada y fusión se basa en dos parámetros: la presencia de inestabilidad mecánica y la necesidad de restaurar el balance sagital. Los dispositivos intersomáticos standalone deben usarse con extrema prudencia en pacientes osteoporóticos por riesgo de subsidencia. Los abordajes anteriores y laterales (ALIF, LLIF, PTP) restauran lordosis y altura foraminal, reduciendo la sobrecarga del segmento adyacente (Tabla 4). En deformidades de alto grado, debe evitarse la reducción traslacional completa forzada debido al elevado riesgo de tracción y lesión iatrogénica de la raíz L5.
