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Chapter Summary
• Context: A técnica prone transpsoas (PTP) transporta o acesso lateral transpsoas para o paciente em decúbito prono, permitindo que o corredor lateral e a região posterior da coluna estejam disponíveis simultaneamente. A proposta surgiu para combinar os benefícios da fusão lateral com a eficiência da cirurgia em posição única e, adicionalmente, explorar alterações biomecânicas produzidas pelo posicionamento prono. the chapter describes modificações na morfologia do psoas, posição do plexo lombar e lordose que podem favorecer a correção segmentar e o acesso a determinados níveis. As indicações se aproximam das da lateral lumbar interbody fusion (LLIF), incluindo doenças degenerativas, spondylolisthesis e deformidades selecionadas, mas a posição amplia a possibilidade de associar decompression direta, posterior instrumentation ou procedimentos de maior complexidade sem reposicionamento. Neuromonitorização, corredor transpsoas e preservação das placas terminais constituem elementos centrais de segurança.
• Chapter Objective: Apresentar fundamentos biomecânicos, indicações e limitações do PTP, comparar a posição prona com o decúbito lateral tradicional e orientar avaliação do corredor lateral. O capítulo enfatiza planejamento radiográfico, neuromonitorização, proteção do plexo lombar, controle do tempo de retração, colocação do espaçador, prevenção de subsidência e aplicação da técnica em deformidades e reconstruções complexas.
• O que muda com o pronoO PTP não é descrito como simples LLIF executada em outra posição. A pronação modifica a geometria lombar, o psoas e a relação com o plexo, além de disponibilizar simultaneamente o campo posterior. Os estudos apresentados sugerem maior lumbar lordosis e segmentar em comparação ao decúbito lateral em determinadas populações. A posição também pode melhorar o acesso a segmentos que, em alguns pacientes, são dificultados pela anatomia do psoas.
• Indicações e contraindicaçõesAs indicações se sobrepõem às da fusão lateral: doença degenerativa, estenose passível de decompression indireta, spondylolisthesis de menor grau, pseudarthrosis, deformidade e algumas reconstruções mais complexas. A anatomia do corredor continua determinante. Situações nas quais o psoas, plexo, crista ilíaca ou fibrose impedem um trajeto seguro podem contraindicar a via. O nível lombossacro baixo não é abordado pela técnica transpsoas convencional. Estenose óssea fixa ou elementos posteriores que impeçam decompression indireta adequada podem exigir decompression posterior simultânea — justamente uma das vantagens logísticas do prono.
• PlanejamentoRadiografias em ortostase definem a necessidade de correção e o alinhamento global. RM avalia psoas, plexo e estruturas neurais; TC acrescenta detalhes ósseos e é particularmente útil em revisões, fraturas ou tumores. O lado do acesso deve ser individualizado e, em deformidade, pode ser escolhido de forma a favorecer a correção.
• Segurança neuralA passagem transpsoas coloca o plexo lombar no centro da estratégia de segurança. Neuromonitorização multimodal é enfatizada como ferramenta dinâmica durante dilatação e retração. O capítulo também chama atenção para o efeito cumulativo da retração sobre estruturas neurais.
• Resultados e complicaçõesEvidências iniciais relatadas sugerem ganhos de lordose e resultados clínicos comparáveis à abordagem lateral tradicional, inclusive em aplicações progressivamente mais complexas. A literatura ainda representa uma técnica relativamente recente. Fraqueza transitória do psoas, sintomas relacionados ao plexo lombar, lesões vasculares ou viscerais e subsidência integram o perfil de complicações, semelhante ao das abordagens transpsoas em decúbito lateral.
• Clinical Application: O planejamento do PTP começa pelo objetivo global. Em deformidades ou segmentos com perda de lordose, a posição prona pode participar da estratégia corretiva antes mesmo da introdução do implante. Isso exige radiografias ortostáticas e definição do alinhamento pretendido. Em seguida, o cirurgião precisa estabelecer se o corredor transpsoas é seguro. A RM permite avaliar psoas e plexo, enquanto TC e fluoroscopia ajudam a compreender placas terminais e orientação segmentar. A posição prona altera referências espaciais conhecidas do decúbito lateral; portanto, não é adequado simplesmente reproduzir mecanicamente os mesmos movimentos. Durante o acesso, a neuromonitorização fornece feedback sobre proximidade neural. Retração deve ser eficiente e limitada ao necessário. Na etapa intersomática, manter a integridade das placas terminais é fundamental para evitar subsidência. Quando a decompression indireta é insuficiente ou a doença posterior exige intervenção, a disponibilidade simultânea do campo posterior permite complementar o procedimento sem reposicionar o paciente.