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Resumen del capítulo
• Contexto: La artrodesis lumbar transpsoas en decúbito prono (PTP) representa una evolución transformadora del abordaje retroperitoneal lateral al trasladar el posicionamiento del paciente desde el decúbito lateral tradicional directamente al decúbito prono. Mientras que el LLIF clásico demostró la solidez biomecánica de las cajas de apoyo amplio y la descompresión indirecta, realizar el abordaje en prono aprovecha la gravedad para desplazar el contenido abdominal y el saco retroperitoneal hacia adelante, alejándolos de la columna. Asimismo, el decúbito prono con extensión de caderas incrementa fisiológicamente la lordosis lumbar, coloca la columna en la orientación dorsal habitual para el cirujano y permite la ejecución inmediata de la instrumentación posterior (descompresión, tornillos percutáneos u osteotomías) sin cambiar al paciente de posición. Sin embargo, el acceso transpsoas en prono exige instrumental adaptado, neuromonitorización dinámica del plexo lumbar y retractores específicos.
• Objetivo del capítulo: Presentar los fundamentos, la dinámica anatómica, los pasos técnicos y los resultados clínicos de la fusión lumbar transpsoas en decúbito prono (PTP). El lector aprenderá a ejecutar el acceso lateral en prono, comprenderá el efecto de la gravedad sobre el retroperitoneo, utilizará la neuromonitorización para proteger el plexo lumbar y articulará la reconstrucción intersomática anterior con la instrumentación posterior.
• El paradigma en prono y ventajas anatómicasEn decúbito lateral convencional, el psoas y las vísceras caen sobre la columna. En decúbito prono con extensión de caderas, el músculo psoas se elonga y se desplaza dorsalmente, el nervio femoral reduce su tensión y el saco peritoneal se desplaza hacia adelante por gravedad (Figura 70.1). Esto amplía el corredor retroperitoneal seguro e incrementa la lordosis lumbar de forma natural.
• Indicaciones y evaluación preoperatoriaLa técnica PTP está indicada en discopatía degenerativa, espondilolistesis grado I-II, escoliosis degenerativa, enfermedad del segmento adyacente y revisiones de L1 a L5. La TC y RM en cortes axiales evalúan la morfología del psoas, la posición del plexo lumbar y la altura de la cresta ilíaca respecto a L4-L5.
• Montaje quirúrgico y posicionamientoEl paciente se coloca en decúbito prono sobre un soporte radiotransparente que permite extender las caderas para maximizar la lordosis y relajar el plexo. Se establece control fluoroscópico biplanar o navegación 3D y se marca la incisión lateral a nivel de la línea media coronal del disco.
• Acceso PTP y reconstrucción intersomáticaLa disección retroperitoneal se realiza bajo electromiografía continua por estimulación. Al alcanzar la fascia del psoas, la divulsión muscular se efectúa en la unión del tercio anterior y medio del disco guiada por neuromonitorización. Se coloca el retractor de prono. La discectomía completa y preparación de platillos preceden a la inserción de una caja hiperlordótica de apoyo bicortical.
• Fase posterior continua y resultadosDado que el paciente ya está en prono, la fijación posterior (tornillos percutáneos o abiertos, fusión facetaria, descompresión o desinserciones) comienza inmediatamente sin necesidad de preparar un nuevo campo. Las series clínicas demuestran altas tasas de fusión, ganancia significativa de lordosis, baja tasa de neuropraxia y excelente fluidez en quirófano.
• Aplicación clínica: En la práctica clínica, la PTP resulta idónea cuando se requiere una importante ganancia de lordosis y reconstrucción de la columna posterior combinada con soporte anterior. Posicionar al paciente en prono con caderas extendidas genera lordosis segmentaria inmediata. El cirujano palpa el espacio retroperitoneal de forma roma, reconociendo el borde anterior del psoas. La electromiografía continua guía el paso seguro de los dilatadores por delante del nervio femoral. Una vez alojada la caja lordótica, el equipo inicia la instrumentación pedicular posterior y compresión en la misma posición, optimizando los tiempos quirúrgicos en deformidades del adulto y casos degenerativos complejos.
