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Chapter Summary
• Context: Fundamentos anátomo-clínicos, diretrizes diagnósticas e técnicas cirúrgicas avançadas da Sociedade Brasileira de Coluna.
• Chapter Objective: Apresentar os fundamentos diagnósticos, biomecânicos e diretrizes cirúrgicas aplicáveis às patologias da coluna vertebral.
• Visão Geral e FundamentosFundamentos Biomecânicos e Tipos de Implantes A artroplastia visa replicar a mobilidade fisiológica e o eixo instantâneo de rotação do segmento operado, oferecendo resistência viscoelástica similar à do disco nativo para evitar a sobrecarga do nível adjacente. Diversos projetos de próteses foram desenvolvidos, variando entre superfícies convexas ou bicôncavas, sistemas de amortecimento dinâmico e núcleos móveis. O comportamento mecânico depende do modelo do implante e da precisão do seu posicionamento. Indicações e Contraindicações Ao contrário da spinal fusion, a artroplastia requer estabilidade prévia e integridade das estruturas da unidade funcional. Indicações Cervicais: radiculopathy ou mielopatia discogênica pura em 1 ou 2 níveis (C3-C7), com falha do conservative treatment por 6 a 8 semanas, mobilidade preservada em exames dinâmicos e integridade das facetas articulares posteriores. Indicações Lombares: Dor lombar axial crônica por degenerative disc disease isolada em nível único (L4-L5 ou L5-S1), com disco colapsado, sagittal alignment e integridade ligamentar e facetária preservados. Contraindicações Absolutas: Instabilidade segmentar radiológica, degeneração facetária severa, osteoporose, infecção ativa ou prévia na coluna, histórico de radioterapia local, neoplasias vertebrais e deformidades estruturais como scoliosis. Fatores de Risco/Relativas: Tabagismo, obesidade mórbida, doenças autoimunes ou limitação articular generalizada. Planejamento Pré-Operatório e Imagem O planejamento exige correlação de anamnese e exame neurológico com imaging examinations de alta resolução. Utilizam-se magnetic resonance imaging (MRI) (RM), computed tomography (CT) (TC) para averiguar integridade facetária e dimensões do disco (altura, largura e profundidade) e radiografias em perfil dinâmico (flexão/extensão) para mensuração angular segmentar e exclusão de instabilidade. A prótese deve cobrir a maior superfície possível dos platôs vertebrais sem ultrapassar os limites anatômicos. Tecnologias como simulação virtual, impressão 3D, navegação por imagem, realidade aumentada e fluoroscopia 3D podem auxiliar no planejamento.
• Técnica CirúrgicaAbordagem Cervical: Realizada via acesso anterior de Smith-Robinson em decúbito dorsal com leve hiperextensão. Aplica-se afastamento com pinos de Caspar, discectomy total respeitando os platôs sem violar as placas terminais e ressecção de osteófitos marginais com curetas e brocas de baixa rotação. O leito é preparado com guias e a prótese é inserida sob pressão controlada e checagem fluoroscópica. Abordagem Lombar: Realizada via retroperitoneal anterolateral minimamente invasiva em decúbito supino. Exige dissecção cautelosa devido à proximidade de grandes vasos (artérias ilíacas comuns, veias cava e ilíacas) e do plexo simpático. Executa-se discectomy total e ressecção de osteófitos posteriores. A prótese é inserida por impacto progressivo até encaixe, devendo cobrir ao menos 80% da superfície dos platôs para assegurar estabilidade primária. Recomendou-se o uso de neuromonitorização eletrofisiológica. Resultados Clínicos e Complicações Estudos randomizados (como o estudo IDE da FDA para o dispositivo Mobi-C) demonstram na cervical spine taxas de sucesso clínico equivalentes ou superiores à discectomy e fusão anterior cervical (ACDF) em 2, 5 e 7 anos, com manutenção da mobilidade () e menor taxa de reoperação em níveis adjacentes. Outros implantes como Prestige ST, ProDisc-C e Bryan Disc apresentaram resultados semelhantes em escalas como NDI, SF-36 e EVA. Na lumbar spine (ex.: ProDisc-L vs. fusão circunferencial), observa-se melhora sustentada no índice ODI e dor, embora a superioridade em relação à fusão permaneça em debate. As complicações incluem posicionamento inadequado, migração, afundamento (subsidence), pseudarthrosis funcional, falha mecânica, disfonia e disfagia transitórias (cervical), ossificação heterotópica, anquilose, lesão vascular e dor por degeneração facetária oculta. O manejo de mau posicionamento pode exigir revisão precoce e, na falência da prótese, a conversão para spinal fusion. Inovações Tecnológicas Avanços incluem próteses com amortecimento progressivo e núcleos viscoelásticos, revestimentos bioativos (hidroxiapatita e titânio poroso) para osteointegração, sensores sem fio embutidos para monitoramento de carga, planejamento pré-operatório com inteligência artificial e pesquisas em discos biológicos baseados em engenharia de tecidos.
• Clinical Application: Na execução da técnica cervical, deve-se preservar rigorosamente a cortical do platô vertebral durante a discectomy para evitar o afundamento (subsidence). No acesso retroperitoneal lombar, a preservação dos grandes vasos e do plexo simpático é prioritária, sendo recomendada a atuação conjunta de um cirurgião vascular experiente em casos de anatomia complexa. A checagem intraoperatória por fluoroscopia deve confirmar que a prótese cubra no mínimo 80% da superfície do platô vertebral e esteja perfeitamente centralizada, prevenindo desgastes assimétricos, falha mecânica precoce e ossificação heterotópica pós-operatória.