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Chapter Summary
• Context: Fundamentos anátomo-clínicos, diretrizes diagnósticas e técnicas cirúrgicas avançadas da Sociedade Brasileira de Coluna.
• Chapter Objective: Apresentar os fundamentos diagnósticos, biomecânicos e diretrizes cirúrgicas aplicáveis às patologias da coluna vertebral.
• Visão Geral e FundamentosEvolução Biomecânica e Seleção de Técnicas A estabilização C1-C2 transicionou de amarrilhas sublaminares com alta taxa de não união para sistemas rígidos com parafusos poliaxiais. A técnica de Goel-Harms (parafusos em massa lateral de C1 e pedículo/pars de C2) consolidou-se como o padrão-ouro. Técnicas alternativas são selecionadas conforme a anatomia vascular e a integridade óssea local.
• Indicações e ContraindicaçõesIndicações Gerais: Instabilidades decorrentes de traumas (fraturas do odontoide e de Jefferson), lesões ligamentares (ruptura do ligamento transverso), doenças inflamatórias (artrite reumatoide), deformidades congênitas (Chiari, invaginação basilar, síndrome de Down), neoplasias, infecções e alterações iatrogênicas. Indicações Específicas: Goel-Harms é indicada para a maioria das instabilidades atlantoaxiais e luxações rotatórias irredutíveis. A técnica de Magerl (transarticular) exige anatomia normal da artéria vertebral sem erosão de massas laterais. A fixação C1-massa/C2-lâmina é indicada perante anatomia de alto risco da artéria vertebral. O parafuso de odontoide destina-se a fraturas tipo IIA e IIB. A fixação occipito-C2 aplica-se a dissociações atlanto-occipitais ou fraturas cominutivas de C1. Contraindicações: Destruição óssea que impeça ancoragem, osteoporose grave, variações anatômicas de risco da artéria vertebral, malformações venosas extensas, obesidade mórbida e radiação prévia. Planejamento Pré-Operatório e Posicionamento A investigação exige radiografias estáticas/dinâmicas, computed tomography (CT) (TC), magnetic resonance imaging (MRI) (RM) e obrigatoriamente angiotomografia para mapeamento de conflitos vasculares. Impressão 3D e neuronavegação são recomendadas em deformidades complexas. O posicionamento em decúbito ventral (prona) com o crânio fixo em suporte de Mayfield exige a cabeça acima do nível do coração para reduzir a pressão venosa epidural. O decúbito dorsal é reservado para a inserção do parafuso de odontoide. Monitoração neurofisiológica, como potencias evocados somatossensoriais (SSEP) e motores (MEP), deve ser realizada antes e após mudanças posicionais.
• Descrição das Técnicas CirúrgicasGoel-Harms: Parafuso de C1 na junção do arco posterior com a massa lateral . pedicle screw de C2 no quadrante superior e medial do istmo . Transarticular (Magerl): Ponto de entrada 3 mm acima e 3 mm lateral à borda medial da faceta C2-C3, angulado em 40° a 45° cranial e 10° medial atravessando a articulação. C1-Massa / C2-Lâmina: Inserção de parafusos cruzados na lâmina de C2 paralelamente à sua face superior. Parafuso de Odontoide: Acesso anterior C4-C5, realizando pequena ressecção no bordo anterior do platô superior de C3 para permitir a trajetória ascendente até o ápice do odontoide.
• Clinical Application: No planejamento do posicionamento, a manutenção do crânio em nível superior ao coração minimiza o sangramento do plexo venoso epidural suboccipital, facilitando a visualização e reduzindo complicações hemodinâmicas. Durante a execução técnica de C2, a identificação e a palpação com microdissector na borda medial da pars/pedículo servem como guia anatômico crucial para orientar a medialização correta e impedir a invasão do canal medular ou o forame vertebral. Situações de cautela envolvem a presença de osteoporose grave (escore T < -3,5) e deformidades cifóticas subaxiais, que contraindicam ou dificultam abordagens como o parafuso de odontoide ou a técnica de Magerl. O cirurgião deve ter sempre uma técnica alternativa planejada antes da incisão inicial.