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Resumen del capítulo
• Contexto: La columna cervical alta (occipucio, atlas C1 y axis C2) presenta una particular complejidad anatómica y biomecánica, concentrando más del 50% de la rotación y de la flexoextensión de la columna cervical. Las patologías que afectan esta región (fracturas del odontoide, luxaciones atlantoaxiales, malformaciones congénitas como el os odontoideum, invaginación basilar, destrucción por artritis reumatoide y tumores) conllevan una severa inestabilidad con riesgo de compresión bulbar y medular. La evolución quirúrgica transitó desde los cerclajes posteriores clásicos (Gallie, Brooks) y halos vest hacia la fijación transarticular (Magerl) y los sistemas poliaxiales modernos de tornillos y barras (técnica de Goel-Harms en masa lateral de C1 y pedículo de C2, tornillos translaminares de C2 y placas occipitocervicales). El dominio de estas técnicas exige una comprensión tridimensional de los puntos de entrada óseos y del trayecto de la arteria vertebral.
• Objetivo del capítulo: Detallar los puntos de referencia anatómicos, indicaciones, biomecánica y pasos quirúrgicos para la fijación de la columna cervical alta. El lector aprenderá a colocar tornillos en masas laterales de C1, pedículos/pars/láminas de C2, fijación transarticular de Magerl, osteosíntesis anterior del odontoide y artrodesis occipitocervical, previniendo lesiones de la arteria vertebral y de la médula espinal.
• Anatomía y relaciones neurovasculares críticasLa unión craneocervical alberga el bulbo raquídeo, la médula cervical superior y el trayecto sinuoso de la arteria vertebral (segmento V3) sobre el arco posterior de C1 y en el foramen transverso de C2. Variaciones como la arteria vertebral de trayecto alto (high-riding) se presentan en hasta un 15-20% de los casos, haciendo mandatoria la angio-TC preoperatoria.
• Fijación anterior con tornillo de odontoideIndicada en fracturas agudas del odontoide Tipo II y Tipo III altas con ligamento transverso íntegro en pacientes no osteoporóticos. Mediante un abordaje anterior retroganglionar a nivel C5-C6, se introduce uno o dos tornillos canulados de tracción hacia el ápice del odontoide, preservando la rotación fisiológica C1-C2.
• Fusión C1-C2 posterior (Técnica de Goel-Harms)La técnica de Goel-Harms utiliza tornillos en las masas laterales de C1 y en los pedículos de C2 unidos por barras. La inserción independiente facilita maniobras de reducción intraoperatoria de la subluxación atlantoaxial y confiere una excelente rigidez biomecánica sin las limitaciones anatómicas del tornillo transarticular de Magerl.
• Variantes de tornillos en C2: Pedículo, Pars y TranslaminaresAnte una arteria vertebral aberrante que contraindique el tornillo pedicular en C2, los tornillos de pars o los tornillos translaminares cruzados (técnica de Wright) ofrecen una sólida fijación bicortical completamente fuera del foramen transverso, eliminando el riesgo de lesión vascular.
• Fusión Occipitocervical (FOC)Indicada en disociación occipitoatlantal, invaginación basilar severa y destrucciones tumorales o inflamatorias craniocervicales. Se utilizan placas occipitales ancladas en la quilla de la línea media conectadas a tornillos cervicales. La posición neutra funcional de la cabeza es indispensable para garantizar la mirada horizontal y la permeabilidad de la vía aérea.
• Complicaciones y prevenciónLesión de la arteria vertebral, lesión medular, neuralgia del nervio C2, fístula de LCR y pérdida de fijación son los principales riesgos. La angio-TC 3D y el control radioscópico continuo o neuronavegación son fundamentales para la seguridad del procedimiento.
• Aplicación clínica: Al evaluar la inestabilidad de la columna cervical alta, el cirujano debe determinar si está indicada la osteosíntesis anterior que preserva el movimiento o la artrodesis posterior C1-C2. En fracturas de odontoide irreductibles, con rotura del ligamento transverso u osteoporosis severa, el tornillo anterior está contraindicado y se debe realizar fijación posterior Goel-Harms. La angio-TC debe evaluar la presencia de una arteria vertebral high-riding (altura interna <2 mm o istmo <5 mm en C2); si está presente, deben elegirse tornillos translaminares de Wright en C2. Durante la técnica de Goel-Harms, el plexo venoso perirradicular de C2 debe coagularse y la raíz reclinarse suavemente hacia caudal para exponer el centro de la masa lateral de C1. En artrodesis occipitocervicales, la cabeza debe fijarse en rigurosa posición neutra para evitar disfagia u obstrucción de la vía aérea postoperatoria.
