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Chapter Summary
• Context: A vertebrectomia torácica e lombar em oncologia espinhal é um procedimento cirúrgico de extrema complexidade e alta exigência técnica, voltado ao tratamento de lesões tumorais primárias malignas, tumores benignos agressivos e metástases espinhais solitárias. O acometimento neoplásico da spine acarreta instabilidade biomecânica, dor mecânica grave, fraturas patológicas e compressão de estruturas neurológicas, afetando drasticamente a funcionalidade do paciente. Os principais desafios cirúrgicos envolvem a execução de ressecções com margens adequadas enquanto se preservam as estruturas vasculares e neurais adjacentes, além de gerenciar a expressiva morbidade e o elevado risco de sangramento intraoperatório. Nesse cenário, o procedimento busca proporcionar o controle tumoral local, o alívio sustentado da dor e a preservação ou recuperação do status neurológico. A correta seleção dos candidatos, amparada por uma abordagem multidisciplinar e avaliação rigorosa da expectativa de vida e do status funcional, é determinante para equilibrar a magnitude do ato cirúrgico com os benefícios clínicos esperados, permitindo taxas de sobrevida global satisfatórias e ganho em qualidade de vida.
• Chapter Objective: O capítulo objetiva capacitar o leitor a compreender as indicações e contraindicações da vertebrectomia torácica e lombar nas neoplasias, dominando o planejamento pré-operatório, o estadiamento cirúrgico e a escolha das vias de acesso. Adicionalmente, visa detalhar os princípios das técnicas de ressecção e reconstrução — incluindo inovações como a técnica de Gasbarrini —, capacitando o especialista a reconhecer, prevenir e manejar complicações perioperatórias graves.
• Indicações, Contraindicações e Estadiamento CirúrgicoA vertebrectomia é indicada para tumores malignos primários (como cordomas e sarcomas) buscando ressecção marginal ou ampla; tumores benignos agressivos recorrentes ou refratários (ex.: tumor de células gigantes e osteoblastomas); e metástases solitárias em pacientes com doença sistêmica controlada e longa expectativa de vida, especialmente lesões radioresistentes. O planejamento utiliza o sistema de estadiamento Weinstein-Boriani-Biagini (WBB), que mapeia a extensão transversal em 12 zonas radiadas e 5 camadas concêntricas (A a E), além dos níveis longitudinais. As contraindicações incluem invasão de estruturas nobres com morbidade proibitiva, fragilidade do paciente, baixa expectativa de vida e antecedente de radioterapia no local operado.
• Planejamento Pré-operatório, Vias e EmbolizaçãoO manejo requer equipe multidisciplinar (com cirurgiões vasculares, torácicos e equipe de terapia intensiva) e disponibilidade de hemoderivados. A embolização pré-operatória (realizada pelo menos 48 horas antes) é recomendada no nível afetado e nos níveis adjacentes (protocolo de três níveis) para lesões hipervasculares, atenuando a perda sanguínea. Deve-se preservar a artéria que irriga a artéria espinhal anterior para evitar isquemia medular. A escolha da via varia: abordagens posteriores ou posterolaterais são preferidas para a thoracic spine superior (T2-T5); para T5-L5, empregam-se vias posteriores puras, anteriores ou combinadas anteroposteriores. Na transição toracolombar (T11-L2), deve-se avaliar a relação anatômica com diafragma, costelas e pleura.
• Princípios Técnicos de Ressecção e ReconstruçãoA cirurgia exige estabilização prévia por instrumentação estendida a pelo menos dois níveis proximais e dois níveis distais. Durante a osteotomy e a corpectomy, utiliza-se suporte com haste provisória contralateral para manter a estabilidade. Os elementos posteriores e os intervertebral discs adjacentes são liberados, estendendo-se a dissecção no espaço peridural com proteção do saco dural. A reconstrução da coluna anterior emprega cages (gaiolas expansíveis ou fixas) de titânio, polieteretercetona com fibra de carbono (PEEK/CF) ou próteses personalizadas impressas em 3D associadas a bone graft. Na técnica proposta por Gasbarrini, adiciona-se um aloenxerto semicircular de diáfise femoral congelada no segmento posterior, encaixado entre os processos espinhosos residuais e fixado com bandas sublaminares, visando proteger a dura-máter, prevenir fibrose aderente e otimizar a fusão 360 graus.
• Resultados e Manejo de ComplicaçõesA sobrevida em cinco anos para tumores primários varia entre 51% e 72%, com taxas de recidiva local inferiores a 10% quando obtidas margens livres. Contudo, as taxas de surgical complications e necessidade de revisão podem ultrapassar 50%, destacando-se infecções da ferida operatória, complicações pulmonares e falhas biomecânicas da instrumentação. A prevenção de sangramento maciço envolve embolização criteriosa e hipotensão induzida com pressão arterial sistêmica (PAS) entre 80 e 100 mmHg. A preservação neurológica exige dissecção romba cautelosa e limitação da ligadura de artérias segmentares a menos de quatro níveis. Avanços como a toracoscopia videoassistida (VATS), endoscopia biportal e sistemas robóticos surgem como alternativas para minimizar a morbidade do procedimento.
• Clinical Application: Os conceitos apresentados guiam a tomada de decisão desde a triagem oncológica inicial até a reabilitação pós-operatória. Na fase avaliativa, a combinação de magnetic resonance imaging (MRI) e angiotomografia possibilita o estadiamento anatômico pelo sistema WBB, guiando a seleção da via de acesso e a viabilidade do corredor cirúrgico. Clinicamente, a indicação deve equilibrar o controle tumoral com os riscos biomecânicos, sendo crucial rastrear a fragilidade óssea sistêmica e tumoral para planejar estratégias de reforço, como o uso de pedicle screws fenestrados cimentados ou amarrias sublaminares. Durante a execução, a aplicação rigorosa do protocolo de suporte hemodinâmico, a proteção de grandes vasos por dissecção romba anterior e a monitorização neurológica intraoperatória são medidas indispensáveis de segurança. A decisão sobre o tipo de reconstrução anterior e posterior, alinhada à extensão da fixação (mínimo de dois níveis acima e dois abaixo), é vital para prevenir falhas tardias do implante, kyphosis progressiva e colapso, especialmente em pacientes com indicação de radioterapia adjuvante. Em situações de cautela, como o histórico de radioterapia prévia ou tumores hipervasculares não embolizados, a intervenção requer extremo cuidado em razão do risco elevado de deiscência de ferida, infecção, hemorragia maciça e lesão isquêmica medular.