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Chapter Summary
• Context: A cirurgia dos tumores cervicais complexos reúne desafios oncológicos, neurológicos, vasculares e biomecânicos em uma região de elevada densidade anatômica. Lesões da junção craniovertebral e da cervical spine alta podem relacionar-se intimamente com clívus, faringe, dura-máter, medula, nerve roots, pares cranianos e artérias vertebrais, enquanto tumores subaxiais acrescentam relações críticas com plexo braquial, nervos laríngeos, bainha carotídea e estruturas esofagotraqueais. A escolha do acesso depende da localização e da extensão tumoral, podendo exigir vias transoral, translabiomandibular, maxilar, retrofaríngea ou combinações anteriores e posteriores. A ressecção oncológica pode ainda produzir instabilidade significativa e exigir reconstrução simultânea. O capítulo enfatiza que obter acesso ao tumor é apenas uma parte do problema: preservar função neural e vascular, obter margens adequadas quando possível, reconstruir a coluna e manejar complicações faríngeas, durais e infecciosas constituem componentes inseparáveis de um tratamento multidisciplinar.
• Chapter Objective: Apresentar os princípios anatômicos e estratégicos das cirurgias complexas para tumores da cervical spine. O leitor deverá compreender como selecionar e ampliar acessos ventrais à junção craniovertebral, reconhecer limitações e riscos de cada via, planejar ressecções cervicais superiores e subaxiais, integrar o manejo da artéria vertebral à estratégia oncológica e mecânica e antecipar necessidades de reconstrução, reparo dural e tratamento das principais complicações.
• Acesso deve seguir a anatomia tumoralAs abordagens ventrais à junção craniovertebral oferecem acesso direto a lesões do clívus inferior, atlas e áxis. O capítulo organiza um espectro de exposição que parte da via transoral e pode ser ampliado por divisão do palato, abordagem translabiomandibular ou maxilotomias. A Figura 90.1 sintetiza a extensão proporcionada por diferentes acessos, enquanto a Figura 90.2 demonstra que o planejamento deve considerar previamente a trajetória anatômica disponível. A via transoral transfaríngea permanece importante para lesões ventrais centrais. Sua principal vantagem é o trajeto direto; entre suas limitações estão a exposição lateral restrita, o risco infeccioso e a dificuldade de controle vascular em determinadas situações. Invasão dural extensa também modifica sua adequação.
• Ampliar a exposição aumenta a morbidadeAs Figuras 90.3 e 90.4 ilustram os princípios da exposição e do fechamento transoral. Quando o acesso convencional não é suficiente, a lábio-mandíbula-glossotomia amplia consideravelmente o campo, assim como a maxilotomia com osteotomy tipo Le Fort I, representadas nas Figuras 90.5 e 90.6. Essa maior exposição, entretanto, tem custo funcional. Disfagia, insuficiência velofaríngea, alterações da fala e da oclusão, fístulas e problemas de cicatrização são riscos destacados pelos autores. Por isso, a ampliação do acesso deve ser proporcional à necessidade oncológica.
• Ressecção e reconstrução formam um único planoNos tumores da cervical spine superior, a estratégia pode exigir procedimento posterior para decompression, liberação das estruturas vasculares e estabilização antes da etapa anterior. A Figura 90.7 ilustra essa lógica, e as Figuras 90.8 e 90.9 demonstram os princípios da ressecção e da reconstrução anterior após procedimentos extensos. Na subaxial cervical spine, a mesma integração é necessária. As Figuras 90.11 e 90.12 evidenciam como abordagens posterior e anterior podem ser combinadas para controlar tumor, elementos neurais e estabilidade. O capítulo discute reconstruções com cages e instrumentação suplementar de acordo com a extensão da ressecção.
• Artéria vertebral é parte da estratégia oncológicaO envolvimento da artéria vertebral não deve ser analisado isoladamente. the chapter presents uma estrutura que combina oncologia, viabilidade mecânica e segurança vascular, sintetizada na Figura 90.10. Dependendo da relação do tumor com o vaso, pode-se optar por mobilização, esqueletização, sacrifício ou, em situações selecionadas, reconstrução vascular. A decisão exige avaliação pré-operatória da circulação e deve considerar natureza tumoral, extensão do envolvimento e competência da circulação contralateral. A Figura 90.13 ilustra um cenário em que a artéria participa diretamente da estratégia de ressecção.
• Complicações são parte do tratamentoFístula salivar, infecção, disfagia, falha de cicatrização, lesão dural e déficits de nervos laríngeos ou hipoglosso são complicações relevantes. O capítulo também apresenta princípios de duraplastia e reconstrução faríngea. O caso clínico final, de cordoma cervical alto, demonstra que ressecção oncológica, reconstrução biomecânica e tratamento das complicações podem exigir múltiplas intervenções, mas ainda resultar em controle local e preservação funcional em longo prazo.
• Clinical Application: Na prática, o planejamento começa pela definição tridimensional da relação entre tumor, medula, dura, artérias vertebrais, base do crânio e estruturas aerodigestivas. A pergunta inicial não deve ser apenas “por qual via alcançar a lesão?”, mas qual acesso permite cumprir o objetivo oncológico com menor custo neurológico, vascular e funcional. Lesões centrais da junção craniovertebral podem ser acessíveis por via transoral, enquanto extensões cranianas, caudais ou laterais podem exigir ampliações progressivas. Quanto maior a exposição, maior deve ser a atenção às consequências sobre deglutição, fala, oclusão, fechamento faríngeo e risco de infecção. Tumores que comprometem elementos estruturais da coluna exigem que a reconstrução seja planejada antes da ressecção. Em determinados casos cervicais altos, a etapa posterior inicial pode oferecer estabilidade e facilitar a liberação tumoral subsequente. Na subaxial cervical spine, decompression, vertebrectomia e reconstrução podem exigir estratégias combinadas. O envolvimento da artéria vertebral deve ser avaliado previamente com o objetivo de estabelecer se sua preservação é tecnicamente possível e oncologicamente aceitável. Quando o sacrifício vascular é considerado, a circulação cerebral e a artéria contralateral precisam integrar a decisão. Finalmente, o risco de disfagia, fístula, infecção, lesão dural e déficit neural deve ser antecipado e discutido. Esses pacientes se beneficiam de planejamento conjunto entre cirurgia da coluna, neurocirurgia, cirurgia de cabeça e pescoço, equipes vasculares, oncologia e reabilitação.