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Chapter Summary
• Context: A intraoperative neurophysiological monitoring (IONM) funciona como sistema de alerta para alterações funcionais das vias neurais durante procedimentos da coluna. Sua maior utilidade ocorre quando uma alteração é reconhecida enquanto o insulto ainda é potencialmente reversível. O capítulo enfatiza a monitorização multimodal, combinando potenciais motores, potenciais somatossensitivos e eletromiografia, porque cada modalidade avalia componentes distintos do sistema neural. A ocorrência de uma queda de sinal desencadeia um problema diagnóstico imediato: diferenciar falha técnica, interferência anestésica ou alteração sistêmica de uma agressão mecânica ou isquêmica real. A interpretação depende do padrão do alerta, da modalidade afetada e, principalmente, da relação temporal com o passo cirúrgico. O uso da onda D em situações selecionadas acrescenta informação prognóstica sobre a integridade das vias motoras centrais.
• Chapter Objective: present the fundamentals das principais modalidades de monitorização, orientar a interpretação de alterações intraoperatórias e oferecer uma estrutura de resposta rápida aos alertas. O capítulo também aborda fatores anestésicos, perfusão medular, reversão de manobras cirúrgicas, valor prognóstico da onda D e novas tecnologias destinadas a melhorar a interpretação dos sinais.
• O significado das diferentes modalidadesOs potenciais somatossensitivos acompanham predominantemente vias sensitivas posteriores; os potenciais motores avaliam a condução motora; e a eletromiografia acrescenta informação sobre irritação ou função radicular. Essa complementaridade explica por que a avaliação multimodal é preferível nos procedimentos de maior risco. A onda D, utilizada em contextos específicos, avalia diretamente a condução corticospinal e pode auxiliar na distinção entre perda transitória da resposta muscular e comprometimento estrutural mais importante.
• Global ou focal?O padrão da queda é elemento essencial. Alterações bilaterais e simultâneas em diversos canais sugerem inicialmente fatores sistêmicos, anestésicos, hemodinâmicos ou técnicos. Alterações focais, assimétricas ou restritas a determinado território aumentam a suspeita de causa mecânica localizada. O momento do alerta oferece outra pista importante. Em cirurgia de deformidade, muitas alterações ocorrem durante etapas previsíveis, como correção, osteotomies ou instrumentação.
• Resposta escalonada ao alertaO capítulo propõe raciocínio organizado: interromper temporariamente a manobra, verificar o sistema de monitorização, revisar anestesia e condições fisiológicas, identificar o padrão do alerta e correlacioná-lo com a última etapa cirúrgica realizada. Persistindo a alteração, manobras potencialmente agressoras devem ser revertidas ou revistas. Implantes suspeitos podem necessitar de avaliação, e uma decompression adicional pode ser considerada quando houver hipótese de conflito mecânico. O objetivo não é preservar a correção radiográfica a qualquer custo, mas preservar a função neurológica.
• Limitações e futuroFalsos positivos e falsos negativos podem ocorrer. A monitorização não substitui técnica adequada nem avaliação pós-operatória. O capítulo também destaca anestesia compatível com MEP/SSEP, novas formas de monitorização e perspectivas de aplicação de inteligência artificial na identificação de tendências e artefatos.
• Clinical Application: Quando um alerta ocorre, a equipe deve transformar rapidamente um dado eletrofisiológico em uma hipótese causal. A comunicação entre cirurgião, anestesiologista e neurofisiologista é central. Uma perda global após alteração anestésica ou hipotensão conduz inicialmente à correção sistêmica. Uma perda focal imediatamente após colocação de um implante ou manobra de correção exige atenção prioritária ao campo cirúrgico. O comportamento dos sinais após a intervenção também fornece informação sobre reversibilidade. O capítulo reforça ainda a necessidade de antecipar os momentos de maior risco. Informar a equipe antes de uma osteotomy, derrotação ou distração permite estabelecer referências claras e reconhecer rapidamente uma mudança relevante. Nos tumores intramedulares ou em outras situações em que a onda D esteja disponível, a combinação de diferentes modalidades pode influenciar decisões sobre prosseguir, interromper ou limitar uma etapa cirúrgica.