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Resumen del capítulo
• Contexto: La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) actúa como un sistema de alerta temprana ante el sufrimiento de vías neurales durante procedimientos espinales. Su mayor utilidad clínica ocurre cuando los cambios en las señales se reconocen mientras la agresión aún es reversible. El capítulo enfatiza la monitorización multimodal —combinando potenciales evocados motores (PEM), potenciales evocados somatosensitivos (PESS) y electromiografía (EMG)— porque cada modalidad evalúa tractos neurales distintos. La pérdida de señal desencadena un desafío diagnóstico inmediato: diferenciar una falla técnica, supresión anestésica o alteraciones hemodinámicas sistémicas de una verdadera compresión mecánica, tracción o isquemia medular. La interpretación depende del patrón de alerta, la modalidad afectada y, de forma crucial, la correlación temporal con la última maniobra quirúrgica efectuada. El uso del registro de onda D en casos intramedulares o de deformidad agrega un valor pronóstico crítico sobre la integridad corticoespinal.
• Objetivo del capítulo: Presentar los fundamentos de las principales modalidades de MNIO, guiar la interpretación de señales intraoperatorias y establecer una lista de verificación de respuesta rápida ante alertas. El capítulo aborda la interferencia anestésica, la optimización de la perfusión medular (objetivos de PAM), la reversión de maniobras quirúrgicas, el valor pronóstico de la onda D y la inteligencia artificial en la interpretación de formas de onda.
• Modalidades y Vías NeuralesLos PESS monitorizan las columnas dorsales sensitivas; los PEM transcraneales evalúan las vías motoras corticoespinales anteriores y laterales; y la EMG espontánea/provocada monitoriza la irritación e integridad radicular. La monitorización multimodal elimina puntos ciegos en cirugías de alto riesgo. El registro de onda D evalúa directamente las descargas axonales medulares, distinguiendo la pérdida sináptica transitoria de los PEM musculares del daño corticoespinal estructural irreversible.
• Alertas Globales frente a FocalesEl patrón de alerta es diagnóstico: la pérdida bilateral y simultánea en múltiples canales sugiere causas sistémicas (hipotensión, hipotermia, anestesia profunda, desconexión técnica). Por el contrario, la pérdida de señal focal o asimétrica limitada a un miembro o miotoma específico sugiere fuertemente una agresión mecánica localizada (tornillo mal posicionado, distracción excesiva, compresión o compromiso vascular focal). La correlación cronológica con el acto quirúrgico es fundamental.
• Protocolo de Rescate Paso a PasoEl protocolo de rescate exige: 1) Pausar inmediatamente la maniobra quirúrgica; 2) Verificar la integridad técnica de electrodos y estimuladores; 3) Alertar a anestesia para optimizar la PAM (> 85-90 mmHg), asegurar FiO2 al 100% y eliminar agentes volátiles/bloqueadores musculares; 4) Irrigar el campo quirúrgico con suero salino tibio; 5) Revertir la última maniobra quirúrgica realizada (aliviar distracción de barras, retirar tornillo sospechoso, soltar corrección); 6) Administrar corticoides IV si está indicado; 7) Realizar una prueba de despertar (test de Stagnara) si las señales no se recuperan y persiste la incertidumbre. La función neurológica tiene prioridad absoluta sobre la corrección radiográfica.
• Limitaciones y Horizontes FuturosPueden presentarse falsos positivos y falsos negativos. Los déficits basales preoperatorios exigen parámetros de estimulación adaptados. El aprendizaje automático y el análisis automatizado en tiempo real de formas de onda están emergiendo para diferenciar eventos neurales verdaderos de artefactos electrofisiológicos.
• Aplicación clínica: Ante una alerta, el equipo debe convertir rápidamente los datos electrofisiológicos en una hipótesis causal. La comunicación inmediata entre cirujano, anestesiólogo y neurofisiólogo es esencial. Una pérdida global desencadena corrección hemodinámica y anestésica; una pérdida focal motiva la inspección inmediata del campo y la reversión de la maniobra quirúrgica. Anticipar pasos de alto riesgo (osteotomías, desrotación, tracción) informando al neurofisiólogo asegura registros basales limpios. En resecciones de tumores intramedulares, preservar la amplitud de la onda D por encima del 50% garantiza la conservación motora a largo plazo.
