Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa evaluación integral del paciente con afecciones de la columna vertebral comienza antes de analizar cualquier estudio de neuroimagen. Formular una hipótesis clínica diagnóstica antes de revisar las imágenes evita el error común de tratar hallazgos radiológicos incidentales y asintomáticos (como protrusiones o hernias discales presentes en el 30–50% de la población sana). El dolor axial (cervicalgia, lumbalgia), el dolor radicular irradiado, la deformidad progresiva y la discapacidad funcional constituyen los motivos de consulta cardinales, pero cada uno requiere una caracterización rigurosa en cuanto a cronología, características mecánicas frente a inflamatorias, banderas rojas (fiebre, pérdida inexplicable de peso, dolor nocturno que no cede con el reposo, antecedentes oncológicos, déficit neurológico progresivo), banderas amarillas (factores psicosociales y gananciales) e impacto en las actividades cotidianas. El examen físico debe ser global y sistemático: inspección de la postura, balance sagital y coronal, dinámica de la marcha, estigmas cutáneos y evaluación articular de caderas y pelvis (síndrome cadera-columna); exploración neurológica segmentaria motora (miotomas escala MRC 0–5), sensitiva (dermatomas tacto fino y dolor) y de reflejos osteotendinosos y signos de motoneurona superior (Babinski, Hoffmann, clonus); y maniobras ortopédicas de provocación (Spurling, Lhermitte, Lasègue, estiramiento crural, Patrick FABER). En el trauma raquimedular, el soporte vital se acompaña de una evaluación estandarizada bajo la escala ASIA/ISNCSCI.
Enseñar una secuencia clínica completa, reproducible y estructurada para la evaluación de la columna vertebral. Al finalizar, el lector deberá estructurar la historia clínica; diferenciar patrones de dolor mecánico, neuropático, vascular e inflamatorio; examinar la alineación, movilidad y deformidad raquídea; realizar un examen neurológico segmentario riguroso (miotomas, dermatomas, reflejos); interpretar pruebas especiales cervicales, lumbares y sacroilíacas; identificar signos no orgánicos (signos de Waddell); y aplicar la clasificación de la escala ASIA en el trauma raquimedular.
La anamnesis evalúa la queja principal, antecedentes y características del dolor mediante la mnemotecnia OPQRST (Inicio, Provocación/Alivio, Calidad, Región/Irradiación, Severidad, Tiempo). Se deben diferenciar los patrones de dolor: 1) Dolor axial mecánico (empeora con la carga y el movimiento, cede con el reposo); 2) Dolor radicular neuropático (urente o punzante, irradiación dermatómica por debajo de la rodilla o codo, parestesias); 3) Claudicación neurogénica (pesadez, calambres y dolor en nalgas y pantorrillas al caminar o en extensión lumbar, que cede al sentarse o flexionar el tronco—"signo del carrito de compras"); 4) Claudicación vascular (distancia de marcha fija, cede al detenerse de pie, disminución de pulsos periféricos y cambios tróficos); 5) Dolor inflamatorio (rigidez matutina >30–60 min, mejora con el ejercicio, dolor nocturno). Identificar banderas rojas (infección, tumor, fractura, cauda equina) y banderas amarillas (catastrofismo, depresión).
La exploración inicia con la observación de la marcha (marcha antiálgica, marcha en estepaje por pie caído, marcha espástica o tijera, marcha atáxica mielopática con base amplia). En bipedestación se evalúa la plomada coronal de C7, el balance sagital, la asimetría de hombros, la oblicuidad pélvica y el test de inclinación anterior de Adams con escoliómetro para medir la giba costal. La palpación busca dolor focal en apófisis espinosas, escalones óseos (espondilolistesis) y contractura paravertebral. Se mide la movilidad activa en flexión, extensión, inclinación lateral y rotación axial.
La localización neurológica requiere evaluar fuerza, sensibilidad y reflejos: 1) Exploración motora (escala MRC 0–5): C5 (deltoides/bíceps), C6 (extensores de muñeca), C7 (tríceps/flexores de muñeca), C8 (flexores de dedos), T1 (abductores de dedos), L2 (flexores de cadera), L3 (cuádriceps), L4 (tibial anterior/dorsiflexión), L5 (extensor largo del hallux), S1 (gastronemio-sóleo/flexión plantar); 2) Sensibilidad: puntos clave de dermatomas C2 a S4–S5 (tacto ligero y pinchazo); 3) Reflejos osteotendinosos: bicipital (C5), estilorradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4), aquileo (S1); y 4) Signos piramidales de motoneurona superior: signo de Hoffmann, reflejo radial invertido, clonus aquíleo sostenido y signo de Babinski.
Pruebas cervicales: maniobra de Spurling (compresión axial con extensión y rotación ipsilateral, alta especificidad para radiculopatía cervical), prueba de distracción cervical, signo de Bakody (abducción del hombro) y signo de Lhermitte (descarga eléctrica al flexionar el cuello, indicador de mielopatía). Pruebas lumbares: elevación de la pierna recta (SLR/signo de Lasègue, positivo si reproduce dolor radicular típico entre 30° y 70°), maniobra de Bragard (Lasègue + dorsiflexión de tobillo), Lasègue cruzado (altamente específico de hernia discal) y estiramiento del nervio femoral (decúbito prono, raíces L2–L4). Diagnóstico diferencial cadera-columna: maniobra de Patrick FABER y rotación interna/externa de cadera.
En el traumatismo agudo, el soporte vital avanzado (ATLS) precede a la evaluación espinal. La evaluación neurológica se estandariza según la escala ASIA/ISNCSCI: 10 grupos musculares clave bilaterales (puntuación motora 0–100), 28 dermatomas sensitivos bilaterales (puntuación sensitiva 0–112) y examen rectal digital para evaluar preservación sacra (presión anal profunda [DAP] y contracción anal voluntaria [VAC]). La preservación sacra define una lesión medular incompleta (ASIA B, C o D) frente a una lesión completa (ASIA A), fundamentando el pronóstico funcional.
En la consulta diaria, la exploración clínica guía la interpretación de las imágenes, evitando tratamientos quirúrgicos innecesarios basados en hallazgos degenerativos incidentales. Un paciente con lumbalgia y una hernia discal L4–L5 en RM pero con examen neurológico normal y Lasègue negativo presenta dolor axial puro y no radiculopatía compresiva, requiriendo manejo conservador. Por el contrario, detectar hiperreflexia, signo de Hoffmann y marcha atáxica en un paciente con parestesias vagas en manos confirma una mielopatía espondilótica cervical que requiere descompresión quirúrgica urgente. En traumatismos, constatar preservación sacra (contracción anal voluntaria o sensibilidad anal profunda) determina una lesión medular incompleta con alto potencial de recuperación funcional, justificando descompresión quirúrgica de urgencia.