Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasOs métodos de imagem da coluna vertebral respondem a perguntas diferentes e devem ser escolhidos conforme a estrutura de interesse, a posição funcional do paciente e a hipótese clínica. Radiografias simples mantêm valor central por demonstrarem osso, articulações, deformidades e instabilidade sob carga. A tomografia computadorizada amplia a avaliação da anatomia óssea sem superposição, enquanto a ressonância magnética oferece maior contraste para medula espinhal, raízes, medula óssea, discos e tecidos moles. A ultrassonografia tem aplicação restrita pelo bloqueio acústico do osso, mas é útil em recém-nascidos, coleções superficiais e procedimentos guiados. A cintilografia mostra alterações da remodelação e perfusão ósseas, embora frequentemente seja inespecífica. O principal desafio é evitar tanto a escolha inadequada do método quanto a superinterpretação de achados: alterações degenerativas, hérnias discais, Modic e lesões benignas são comuns e nem sempre explicam sintomas. A imagem deve, portanto, permanecer integrada à avaliação clínica e à pergunta diagnóstica.
Apresentar os princípios, indicações, vantagens e limitações das principais modalidades de imagem da coluna e demonstrar sua aplicação em doenças degenerativas, estenose, hiperostose, espondiloartrite, infecção, trauma e achados incidentais. O leitor deverá selecionar o método mais apropriado, reconhecer padrões morfológicos e compreender quando contraste, estudos dinâmicos ou métodos complementares acrescentam informação relevante.
Radiografias simples são o primeiro exame em diversas situações e permanecem insubstituíveis na avaliação ortostática, sob carga, das deformidades e da instabilidade dinâmica. Flexão e extensão demonstram mobilidade segmentar; inclinações laterais auxiliam na análise da flexibilidade das curvas. A Figura 15.1, na página 216, exemplifica essa aplicação ao demonstrar a variação de uma espondilolistese entre as posições neutra, de extensão e de flexão. A tomografia computadorizada (TC) utiliza radiação ionizante, mas fornece cortes seccionais, reconstruções multiplanares e tridimensionais, sendo especialmente útil em fraturas, luxações, pequenas lesões ósseas, gás, calcificações e regiões complexas, como as transições craniovertebral e cervicotorácica e o sacro. A ultrassonografia (US) é limitada pelo tecido ósseo, porém pode guiar infiltrações, orientar a drenagem de coleções paravertebrais e avaliar o canal vertebral em recém-nascidos antes da ossificação completa dos arcos neurais.
A ressonância magnética (RM) é o método de escolha para tecido neural, medula óssea, raízes nervosas, discos e tecidos moles. Em T1, a gordura normal apresenta alto sinal, enquanto edema ou infiltração reduzem o sinal. Sequências sensíveis a líquido com supressão de gordura tornam edema e infiltração mais conspícuos. Calcificações e gás podem aparecer apenas como ausência de sinal na RM, situação em que radiografia ou TC são superiores. Implantes, dispositivos, claustrofobia e artefatos metálicos devem ser avaliados individualmente. Contraste iodado na TC e gadolínio na RM ajudam a caracterizar vascularização, abscessos, lesões sólidas, inflamação, tumores e fibrose epidural pós-operatória. A cintilografia demonstra distribuição e atividade da remodelação óssea. Áreas de hipercaptação, entretanto, são inespecíficas e podem ocorrer em alterações degenerativas, fraturas ou metástases. A integridade da perfusão também influencia a captação, e algumas lesões podem produzir resultados falsamente negativos.
O capítulo ressalta a elevada frequência de alterações degenerativas em indivíduos assintomáticos. Osteófitos, esclerose subcondral, redução do espaço discal e fenômeno de vácuo caracterizam degeneração avançada. Abaulamento é uma alteração difusa; hérnia corresponde a deslocamento focal. Na protrusão, a base junto ao disco é mais ampla que a porção deslocada. Na extrusão, a base é menor que ao menos um dos diâmetros do fragmento ou há migração ou perda de continuidade com o disco de origem. As Figuras 15.4 e 15.5, nas páginas 220–221, ilustram, respectivamente, uma protrusão com preservação das fibras periféricas do ânulo e extrusões com migração cranial ou caudal. Modic I corresponde a padrão de edema e tecido fibrovascular; Modic II, a substituição gordurosa; e Modic III, a osteoesclerose. Nenhum desses achados implica necessariamente dor. TC e RM delimitam estenose central, dos recessos laterais e foraminal. Quando a clínica sugere compressão não demonstrada em decúbito, o capítulo descreve carga axial, extensão dos quadris e joelhos ou mielografia dinâmica como alternativas de investigação.
A hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID) apresenta ossificação anterolateral exuberante em pelo menos quatro corpos vertebrais, com relativa preservação discal e ausência dos achados sacroilíacos e facetários definidos nos critérios de Resnick e Niwayama. A Figura 15.7, na página 222, demonstra ossificação do ligamento longitudinal anterior associada a espaços discais relativamente preservados. Na espondiloartrite axial, a RM detecta precocemente edema subcondral sacroilíaco e em regiões de entese. Nas fases tardias, podem surgir sindesmófitos, anquilose e o aspecto de “coluna em bambu”. A diferenciação entre essas condições evita que a exuberância radiográfica da HEID seja interpretada como doença inflamatória.
A espondilodiscite piogênica tende a reduzir o espaço discal e destruir platôs adjacentes. A forma tuberculosa evolui mais lentamente, com acometimento discal relativamente tardio, disseminação subligamentar, grandes abscessos e possível deformidade cifótica. As Figuras 15.8 e 15.9, na página 223, contrastam o padrão inflamatório discovertebral e a disseminação paravertebral e epidural da infecção tuberculosa. No trauma, a TC é o método inicial quando há indicação de investigação por imagem. A RM complementa a avaliação da medula, dos discos e dos ligamentos. A Figura 15.11, na página 225, mostra como TC e RM fornecem informações complementares em uma fratura de Chance com lesão do complexo ligamentar posterior. Hemangioma vertebral típico e enostose são exemplos de achados incidentais geralmente benignos. No hemangioma, o trabeculado ósseo vertical é mais bem demonstrado pela TC, enquanto o componente adiposo produz hipersinal em T1 e T2 na RM, como ilustrado na Figura 15.12.
Na prática, a pergunta clínica deve preceder a solicitação do exame. Radiografias ortostáticas e dinâmicas são adequadas para deformidade, alinhamento e instabilidade; a TC é prioritária para fraturas, anatomia óssea, calcificações, gás e regiões de superposição; e a RM deve ser escolhida quando a questão envolve medula, raízes, medula óssea, infecção, neoplasia, abscessos ou tecidos moles. A US pode ser utilizada para procedimentos guiados, coleções superficiais e rastreamento neonatal, enquanto a cintilografia acrescenta informação sobre atividade e distribuição esquelética, reconhecendo-se sua baixa especificidade. Em doença degenerativa, a descrição deve empregar terminologia morfológica padronizada e sempre ser correlacionada aos sintomas. Protrusão, extrusão, alterações de Modic ou estenose identificadas isoladamente não definem tratamento. Diante de claudicação ou radiculopatia com RM convencional negativa, o capítulo admite métodos sob carga ou em extensão. A avaliação deve incluir canal central, recessos laterais e forames para evitar compressão radicular não reconhecida. Sinais de alerta para infecção, neoplasia ou déficit neurológico modificam a prioridade e favorecem a RM. No trauma, TC e, quando indicadas, RM ou angiotomografia respondem a perguntas complementares. Antes de RM e contraste, devem ser avaliados implantes, dispositivos, claustrofobia, gestação e possibilidade de reações adversas.