Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa hernia de disco torácica es menos frecuente que las cervicales y lumbares, pero su relación anatómica con la médula hace que algunas presentaciones sean muy graves. La cifosis fisiológica, el espacio reducido del canal raquídeo y la vascularización medular precaria aumentan la vulnerabilidad neurológica. Muchas hernias son hallazgos incidentales asintomáticos, mientras que otras producen dorsalgia axial, dolor radicular en cinturón que simula patología visceral o mielopatía compresiva progresiva. La calcificación, el volumen, la localización central o lateral y la adherencia o penetración dural condicionan fuertemente la complejidad quirúrgica. La RM confirma la compresión neural y la TC caracteriza la calcificación u osificación. En pacientes sin déficit neurológico progresivo, el tratamiento conservador es de elección. Cuando existe mielopatía progresiva, la selección del abordaje quirúrgico debe individualizarse: vías posterolaterales, anteriores transtorácicas, retropleurales, transdurales o endoscópicas coexisten, y ninguna es universal para todos los casos.
Reconocer las particularidades anatómicas y clínicas de la hernia torácica, comprender su historia natural y factores de riesgo neurológico, interpretar de forma complementaria la RM y la TC y seleccionar entre tratamiento conservador y diferentes abordajes quirúrgicos según localización, calcificación y experiencia del equipo.
Aunque la columna torácica tiene menor movilidad debido a la jaula costal, el reducido diámetro del canal y la vascularización medular (arteria de Adamkiewicz) hacen crítica la compresión anterior. La Tabla 44.1 resume los factores anatómicos asociados al riesgo de mielopatía.
La dorsalgia es común, pero las hernias laterales provocan dolor radicular en cinturón intercostal que puede simular afecciones cardíacas o digestivas. Las hernias centrales voluminosas causan ataxia de la marcha, hiperreflexia y disfunción de esfínteres. Las Tablas 44.2 y 44.3 y la Figura 44.1 presentan sistemas de clasificación según volumen, localización y compromiso medular.
La RM demuestra la compresión medular y las señales de mielopatía en T2. La TC es indispensable para identificar si la hernia está calcificada u osificada ('hernia gigante calcificada'), factor determinante de la complejidad quirúrgica y adherencia dural (Figura 44.3).
Los pacientes asintomáticos o sin déficit motor se manejan con tratamiento conservador. La mielopatía progresiva justifica la descompresión. La vía quirúrgica debe ajustarse a la anatomía: la laminectomía posterior simple para una hernia anterior central está contraindicada por su elevado riesgo de paraplejía.
La Figura 44.4 detalla los corredores posterolaterales (transpedicular, costotransversectomía, extracavitario lateral). Los abordajes ventrales y retropleurales ofrecen visualización anterior directa. Las técnicas endoscópicas y transdurales posteriores representan alternativas para casos seleccionados. La necesidad de artrodesis depende de la extensión de la resección ósea y de la estabilidad residual.
En la práctica clínica, un dolor torácico inexplicable en cinturón acompañado de alteración de la marcha o reflejos patológicos exige RM torácica. Su baja frecuencia a menudo retrasa el diagnóstico. La RM confirma el compromiso medular y la TC determina si existe calcificación. Sin mielopatía, el manejo conservador ofrece excelentes resultados. Ante deterioro neurológico, la cirugía debe permitir la resección anterior sin manipular ni retraer la médula. La neuromonitorización neurofisiológica intraoperatoria continua, la marcación precisa del nivel y la prevención de fístulas pleurodurales son elementos de seguridad obligatorios.