Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa hernia de disco lumbar es una de las causas más frecuentes de lumbociatalgia y discapacidad en adultos en edad productiva. Su fisiopatología combina degeneración discal, fisura anular, desplazamiento del núcleo pulposo, compresión mecánica y respuesta inflamatoria local. Esta reacción inflamatoria explica un aspecto central de su historia natural: los fragmentos extruidos y secuestrados pueden sufrir reabsorción espontánea mediante fagocitosis macrofágica. Por tanto, una imagen de hernia voluminosa no constituye automáticamente una indicación quirúrgica. El diagnóstico exige una rigurosa correlación entre dolor radicular, dermatomas, miotomas, reflejos, pruebas de tensión neural (signo de Lasègue) y hallazgos en la RM. La mayoría de los pacientes sin signos de alarma evolucionan favorablemente con tratamiento conservador. El déficit motor progresivo y el síndrome de cauda equina son urgencias quirúrgicas. Cuando está indicada, la discectomía puede realizarse mediante microcirugía o endoscopia con excelentes resultados.
Comprender la epidemiología y fisiopatología de la hernia lumbar, reconocer el síndrome radicular, realizar correlación clinicorradiológica, seleccionar adecuadamente el tratamiento conservador o quirúrgico y reconocer las principales complicaciones, incluyendo recidiva, fístula dural, fibrosis epidural y síndrome de cauda equina.
La Figura 45.1 diferencia protrusión, extrusión y secuestro, mientras que la localización axial define la raíz comprometida. La compresión mecánica y la inflamación química desencadenan el dolor ciático. El examen neurológico bilateral asociado a los dermatomas (Figura 45.2) y el test de Lasègue localizan la raíz. La anestesia en silla de montar o alteración de esfínteres exigen descartar síndrome de cauda equina. La RM es el estudio de elección para caracterizar morfología y compresión neural (Figura 45.4 muestra también cambios Modic asociados). Sin déficit grave, la historia natural favorece el manejo conservador con analgesia y rehabilitación. Las Figuras 45.5 y 45.6 ilustran la reabsorción completa espontánea de una extrusión masiva. La cirugía se reserva para cauda equina, déficit motor relevante o dolor refractario. La microdiscectomía y la endoscopia son opciones técnicas. Las complicaciones abarcan lesión dural, recidiva, fibrosis e infección. El capítulo analiza además el papel de la endoscopia, dispositivos de cierre anular y terapias biológicas.
El error más importante es 'operar la resonancia'. La hernia en la RM debe coincidir con la clínica: la distribución del dolor, el déficit motor y el signo de Lasègue deben corresponder al nivel anatómico. Sin déficit severo ni síndrome de cauda equina, la posibilidad de reabsorción espontánea hace que el manejo conservador inicial sea la primera elección. Una extrusión masiva tiene mayor potencial de reabsorción que una protrusión contenida. Por el contrario, la retención urinaria o el pie caído progresivo exigen descompresión quirúrgica urgente. Cuando se opera, la descompresión debe ser selectiva minimizando la agresión muscular. En el seguimiento, el paciente debe saber que la recurrencia del dolor puede deberse a fibrosis peridural y no siempre a una nueva hernia.