Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas infecciones primarias de la columna vertebral son relativamente infrecuentes pero poseen un alto potencial de destrucción ósea, deformidad, inestabilidad y compromiso neurológico. Su reconocimiento precoz es complejo porque la presentación inicial suele ser inespecífica: el dolor axial persistente puede preceder a la fiebre, a las alteraciones neurológicas o a los signos radiológicos evidentes durante semanas. La fisiopatología varía con la edad, en particular debido a las diferencias en la vascularización discal entre niños y adultos. La infección resulta habitualmente de diseminación hematógena, inoculación directa o extensión contigua, e involucra bacterias piógenas comunes, microorganismos oportunistas e infecciones específicas, sobre todo la tuberculosis vertebral. El capítulo integra epidemiología, factores predisponentes, manifestaciones clínicas, marcadores inflamatorios, métodos de imagen, diagnóstico microbiológico y la clasificación de la AO Spine. El tratamiento es predominantemente conservador, pero el déficit neurológico, la inestabilidad, la deformidad progresiva, los abscesos o el fracaso terapéutico exigen desbridamiento, descompresión y estabilización quirúrgica.
Comprender la fisiopatología, epidemiología, presentación clínica y diagnóstico de las infecciones primarias de la columna; diferenciar infecciones inespecíficas de la tuberculosis vertebral; utilizar adecuadamente los métodos de laboratorio, microbiología e imagen; e identificar las situaciones en que el tratamiento médico es suficiente frente a aquellas que requieren desbridamiento, descompresión y estabilización quirúrgica.
La diseminación hematógena es la principal vía en la espondilodiscitis. En niños, la persistencia de vasos nutricios favorece el compromiso discal primario; en adultos, el proceso comienza en el hueso subcondral vertebral y se extiende secundariamente al espacio discal. Enfermedades sistémicas, inmunosupresión, edad avanzada, uso de drogas intravenosas, neoplasias y procedimientos invasivos aumentan la vulnerabilidad. Staphylococcus aureus es el agente bacteriano predominante.
El dolor persistente es el síntoma más frecuente, mientras que la fiebre puede estar ausente en una proporción importante de pacientes. Esta disociación favorece el retraso diagnóstico. El capítulo expone la clasificación del AO Spine Knowledge Forum, que estratifica la infección según localización anatómica, severidad, estado neurológico y modificadores clínicos del paciente.
Los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) apoyan la sospecha y monitorizan la respuesta, pero no confirman ni descartan la infección de forma aislada. Los hemocultivos permiten aislar el patógeno y dirigir la antibioterapia. Las radiografías simples pueden ser normales en etapas iniciales. La TC caracteriza la destrucción ósea y guía la biopsia percutánea, mientras que la RM con contraste es el método de referencia para evaluar la extensión en tejidos blandos, espacio discal y compromiso neural. La Tabla 58.1 compara el rendimiento de las modalidades de imagen.
En la mayoría de los pacientes, el tratamiento inicial consiste en antibioterapia dirigida e inmovilización ortésica. La evolución clínica, analítica y radiológica determina la respuesta. La cirugía está indicada ante fracaso terapéutico, déficit neurológico progresivo, compresión neural, deformidad, inestabilidad o dolor intratable. Los objetivos quirúrgicos incluyen desbridar tejido desvitalizado, drenar colecciones y restaurar la estabilidad.
La tuberculosis vertebral (mal de Pott) presenta un curso insidioso y puede provocar destrucción ósea severa, deformidad cifótica y grandes abscesos fríos antes de generar síntomas marcados. La Figura 58.5 ejemplifica un compromiso vertebral extenso con absceso voluminoso. Se debe buscar confirmación microbiológica o histopatológica, pero el tratamiento antituberculoso no debe retrasarse ante un cuadro clínico altamente sugestivo. El tratamiento farmacológico prolongado es el pilar terapéutico; la cirugía se reserva para déficit neurológico, deformidad o inestabilidad.
La infección vertebral debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor axial persistente, en especial ante factores predisponentes. La ausencia de fiebre o leucocitosis no descarta el diagnóstico. En la evaluación diagnóstica, hemocultivos y marcadores inflamatorios orientan la etiología, pero la RM con contraste es fundamental para evaluar estructuras neurales y extensión tisular. Si los hemocultivos son negativos, la biopsia percutánea guiada por TC debe realizarse antes de iniciar antibióticos empíricos siempre que la situación clínica lo permita. La respuesta clínica debe monitorizarse con PCR seriada y reevaluación por imagen si hay sospecha de progresión. El dolor refractario, el empeoramiento neurológico o la inestabilidad mecánica obligan a considerar el tratamiento quirúrgico.