Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas enfermedades reumáticas alteran profundamente la anatomía, la calidad ósea y la biomecánica de la columna vertebral, planteando desafíos quirúrgicos distintos a los de las patologías degenerativas habituales. En la artritis reumatoide (AR), la inflamación sinovial, la formación de pannus y la destrucción ligamentosa comprometen principalmente la columna cervical, pudiendo provocar inestabilidad atlantoaxial, migración vertical del odontoide (invaginación basilar) y subluxaciones subaxiales con riesgo progresivo de mielopatía cervical. En la espondilitis anquilosante (EA), la osificación y la anquilosis transforman la columna en una estructura rígida y frágil, altamente vulnerable a fracturas inestables tras traumatismos menores y propensa a deformidades cifóticas graves e incapacitantes. El perfeccionamiento de la instrumentación, la navegación y la neuromonitorización ha incrementado la seguridad quirúrgica, pero estos pacientes mantienen una elevada tasa de complicaciones infecciosas, mecánicas y neurológicas. El capítulo organiza el tratamiento a partir del patrón anatómico, la flexibilidad de la deformidad, el riesgo neurológico y el estado sistémico.
Comprender los mecanismos de inestabilidad y deformidad producidos por la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante; reconocer los signos clínicos y radiológicos asociados a riesgo neurológico inminente; seleccionar las principales estrategias de estabilización y osteotomía correctora; y anticipar complicaciones relacionadas con la osteoporosis, la inmunosupresión y la magnitud de las reconstrucciones.
En la artritis reumatoide (AR), el proceso inflamatorio destruye cápsulas, articulaciones y ligamentos. La región cervical es la más vulnerable y puede presentar subluxación atlantoaxial, impresión basilar y subluxación subaxial en escalera. En la espondilitis anquilosante (EA), ocurre lo opuesto: la osificación progresiva transforma la columna en una estructura continua y rígida, generando deformidades cifóticas e incrementando dramáticamente el riesgo de fracturas inestables.
Radiografías dinámicas, TC y RM desempeñan funciones complementarias. Parámetros radiológicos de la relación C1-C2 (intervalo atlantodental anterior y posterior), posición del odontoide (Ranawat, Redlund-Johnell) y espacio disponible para la médula determinan la gravedad y el riesgo neurológico (Figura 61.1). La planificación debe incluir el manejo de la vía aérea difícil, la densidad mineral ósea, el estado nutricional y la pauta de fármacos inmunosupresores.
La fijación C1-C2 evolucionó desde las cerclajes posteriores hacia sistemas modernos con tornillos poliaxiales y barras. La Figura 61.2 ilustra la técnica de Goel-Harms (tornillos en masa lateral de C1 y pedículo de C2), mientras que la Figura 61.3 muestra la alternativa translaminar de C2 ante arterias vertebrales de trayecto aberrante. La invaginación basilar con compresión del tronco encefálico puede requerir tracción, descompresión y fusión occipitocervical, planificando cuidadosamente la posición de la cabeza para garantizar la mirada horizontal.
Los niveles adyacentes pueden deteriorarse progresivamente. La fusión instrumentada debe incluir los segmentos verdaderamente inestables, equilibrando el riesgo de una fijación corta frente a la morbilidad de una artrodesis excesivamente prolongada.
La columna anquilosada se comporta biomecánicamente como un hueso largo. Las fracturas son altamente inestables y difíciles de diagnosticar en radiografías simples, con alto riesgo de desplazamiento secundario y lesión medular. La inmovilización debe respetar la cifosis previa del paciente hasta la fijación definitiva.
La planificación debe determinar el ápice principal de la deformidad y evaluar su comportamiento en bipedestación, sedestación y decúbito. Se emplean osteotomías lumbares, cervicotorácicas o cervicales según el patrón. La Tabla 61.1 clasifica las osteotomías cervicales y la Figura 61.6 presenta un algoritmo basado en la flexibilidad. Las Figuras 61.4 y 61.5 ilustran una osteotomía cervicotorácica y su impacto en la alineación sagital global.
En la artritis reumatoide, el cirujano debe pesquisar activamente la inestabilidad cervical antes de que se desarrolle una mielopatía avanzada irreversible. Los síntomas cervicales pueden ser discretos frente a una compresión anatómica severa; las radiografías dinámicas, TC y RM deben correlacionarse con el examen neurológico. En cirugía, la técnica depende del trayecto vascular de la arteria vertebral y de la calidad ósea; la neuronavegación aporta gran seguridad. En la espondilitis anquilosante, todo traumatismo debe considerarse una fractura inestable hasta descartarse por TC. Inmovilizar al paciente forzando la alineación recta en una tabla espinal puede desplazar la fractura y causar tetraplejía; deben usarse calzas que mantengan su cifosis habitual. En correcciones electivas, se evalúa el equilibrio espinopélvico y el ángulo mentón-ceja vertical (CBVA) para restaurar la mirada horizontal. En ambas patologías, optimizar el estado nutricional y coordinar la suspensión perioperatoria de inmunosupresores reduce infecciones y fallos de consolidación.