Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa cirugía endoscópica ha transformado el tratamiento de múltiples patologías degenerativas y compresivas lumbares al permitir intervenciones dirigidas con mínima agresión muscular y de elementos posteriores. En este ámbito, la endoscopia denominada clásicamente transforaminal evolucionó desde técnicas donde el instrumental ingresaba directamente al foramen hacia abordajes posterolaterales y extraforaminales que establecen un corredor óseo seguro previo a la entrada al canal. Esta evolución se fundamenta en la comprensión de la anatomía foraminal, la protección de la raíz saliente y el desarrollo de la foraminoplastia. El método es aplicable a hernias discales extruidas, migraciones, estenosis foraminales y del receso lateral, y casos seleccionados de artrodesis endoscópica o patología infecciosa. No obstante, la mínima invasividad no equivale a simplicidad: el diagnóstico preciso, la selección de la trayectoria, el dominio tridimensional de la anatomía, el control de la presión de irrigación y el respeto a la curva de aprendizaje son determinantes para el éxito y la seguridad.
Presentar los fundamentos contemporáneos del acceso endoscópico posterolateral y transforaminal lumbar, su evolución técnica, indicaciones, limitaciones y planificación. El capítulo capacita al lector para comprender el papel de la foraminoplastia, seleccionar la vía según la topografía de la compresión, verificar criterios de descompresión neural completa y prevenir complicaciones relacionadas con la raíz nerviosa, la duramadre y la presión de irrigación.
El capítulo diferencia los accesos inside-out, outside-in, paraespinal, extraforaminal y extremolateral (Figura 62.1). El cambio conceptual clave consistió en evitar la introducción precoz de la cánula de trabajo en el foramen junto a la raíz saliente. En el acceso extraforaminal, el instrumental se ancla inicialmente en la apófisis articular superior (AAS) y el foramen se amplía antes de progresar la cánula hacia el espacio epidural.
La foraminoplastia constituye el pilar de la técnica moderna. Crea un espacio de trabajo seguro, permite descomprimir estenosis foraminales y del receso lateral, y reduce la manipulación de la raíz saliente y del ganglio dorsal. Debe modularse según la anatomía para evitar resecciones facetarias excesivas que comprometan la estabilidad segmentaria.
La vía posterolateral aborda hernias discales contenidas, extruidas y migradas, así como estenosis foraminales y del receso lateral. Se describen además aplicaciones en espondilolistesis estable, quistes sinoviales, espondilodiscitis, artrodesis endoscópica y retiro de material. La inestabilidad segmentaria contraindica la descompresión aislada. La estenosis central severa es una limitación relativa que suele favorecer el abordaje interlaminar.
La RM, las radiografías dinámicas y la TC son complementarias. El diagnóstico debe localizar exactamente la estructura responsable de los síntomas radiculares. La elección entre anestesia general y sedación consciente monitorizada depende del perfil clínico; la sedación permite retroalimentación neurológica durante maniobras críticas. El Flujograma 62.1 resume la secuencia quirúrgica.
Los estudios muestran resultados clínicos y tasas de alivio del dolor comparables a la microdiscectomía convencional, con ventajas perioperatorias en sangrado y estancia hospitalaria. La Tabla 62.1 reúne complicaciones como lesión dural o radicular, disestesia transitoria por irritación ganglionar, hematoma epidural, infección, recidiva discal y efectos por sobrepresión de irrigación.
La aplicación práctica comienza por verificar que la compresión en la RM coincida con la clínica radicular del paciente. Las radiografías dinámicas descartan inestabilidad y la TC define osteofitos y la anatomía ósea de la AAS y cresta ilíaca. Definida la indicación, la elección entre abordaje posterolateral o interlaminar debe basarse en la localización de la compresión (foraminal/extraforaminal vs central/paracentral) y no en la preferencia fija del cirujano. Durante la cirugía, ampliar el corredor óseo mediante foraminoplastia antes de manipular tejidos neurales es la regla de oro para evitar disestesias. El control del flujo de irrigación a baja presión y la hemostasia prolija son indispensables. Ante dolor persistente postoperatorio, se debe diferenciar entre fragmento residual, descompresión insuficiente y disestesia ganglionar transitoria.