Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasAs doenças reumáticas modificam a anatomia, a qualidade óssea e a biomecânica da coluna, criando desafios cirúrgicos distintos daqueles encontrados nas doenças degenerativas usuais. Na artrite reumatoide, inflamação sinovial, pannus e destruição ligamentar comprometem principalmente a coluna cervical e podem produzir instabilidade atlantoaxial, migração vertical e instabilidade subaxial, com risco progressivo de mielopatia. Na espondilite anquilosante, a ossificação e a anquilose transformam a coluna em uma estrutura rígida e vulnerável a fraturas instáveis após traumas relativamente pequenos e podem produzir deformidades cifóticas incapacitantes. A evolução das técnicas de instrumentação, navegação e monitorização ampliou a segurança das intervenções, mas esses pacientes permanecem particularmente vulneráveis a infecção, falha mecânica, pseudartrose e complicações neurológicas. O capítulo organiza o tratamento a partir do padrão anatômico da doença, flexibilidade da deformidade, risco neurológico e condição sistêmica, ressaltando a importância do planejamento multidisciplinar.
Compreender os mecanismos de instabilidade e deformidade produzidos pela artrite reumatoide e pela espondilite anquilosante; reconhecer sinais clínicos e de imagem associados a risco neurológico; selecionar as principais estratégias de estabilização e correção; e antecipar complicações relacionadas à osteoporose, imunossupressão, fragilidade mecânica e magnitude das reconstruções.
Na artrite reumatoide (AR), o processo inflamatório destrói cápsulas, articulações e ligamentos. A região cervical é particularmente vulnerável e pode apresentar instabilidade atlantoaxial, impressão basilar e comprometimento subaxial. Na espondilite anquilosante (EA), ocorre o problema oposto: progressiva ossificação transforma vários segmentos em uma longa estrutura rígida. Essa rigidez associa-se a deformidade e aumenta drasticamente a vulnerabilidade a fraturas.
Radiografias, TC e RM desempenham funções complementares. Parâmetros radiológicos da relação C1-C2, posição do odontoide e reserva disponível para a medula ajudam a determinar gravidade e risco. A Figura 61.1 resume essa avaliação. O planejamento deve incorporar também via aérea, densidade óssea, estado nutricional e manejo dos imunossupressores.
A fixação C1-C2 evoluiu de técnicas baseadas em fios para sistemas modernos com parafusos. A Figura 61.2 demonstra a construção baseada em C1-C2 atualmente utilizada em muitos pacientes, enquanto a Figura 61.3 mostra alternativa translaminar de C2 útil em anatomias selecionadas. Invaginação ou impressão basilar pode exigir redução, descompressão e artrodese occipitocervical. A posição final da cabeça também integra o resultado funcional e precisa ser planejada.
Níveis adjacentes podem deteriorar-se progressivamente. Uma fusão deve incluir os segmentos realmente instáveis, equilibrando o risco de uma construção curta contra a morbidade mecânica de uma artrodese excessivamente extensa.
A coluna anquilosada comporta-se biomecanicamente como uma alavanca longa. Fraturas podem ser instáveis e de difícil reconhecimento inicial, com risco de deslocamento secundário e déficit neurológico. Imobilização deve respeitar o alinhamento prévio do paciente até a definição do tratamento.
O planejamento deve determinar onde está o principal componente da deformidade e se ela se modifica em ortostatismo, posição sentada ou decúbito. Osteotomias lombares, cervicotorácicas ou cervicais podem ser utilizadas conforme o padrão. A Tabela 61.1 classifica diferentes magnitudes de osteotomia cervical, e a Figura 61.6 apresenta um algoritmo de escolha baseado na flexibilidade e no padrão de anquilose. As Figuras 61.4 e 61.5 ilustram correção cervicotorácica e seu impacto no alinhamento global.
Na artrite reumatoide, o cirurgião deve procurar instabilidade antes do estabelecimento de mielopatia avançada. Sintomas podem ser discretos em relação à gravidade anatômica, tornando a correlação entre radiografias funcionais, TC, RM e exame neurológico fundamental. Uma vez indicada a cirurgia, a técnica depende da anatomia, da direção da instabilidade, da qualidade óssea e do trajeto vascular. Navegação pode ser particularmente útil em anatomias alteradas. Na espondilite anquilosante, todo trauma deve ser avaliado considerando o comportamento de uma coluna longa e rígida. Imobilizar o paciente forçando alinhamento “normal” pode ser perigoso quando sua postura habitual apresenta deformidade fixa. Na correção eletiva, não basta medir uma cifose isoladamente. Quadris, coluna lombar, segmento torácico e posição da cabeça participam do equilíbrio global. A análise em diferentes posições, apresentada no capítulo, ajuda a determinar onde a correção produzirá maior ganho funcional. Em ambas as doenças, imunossupressão, osteoporose e estado nutricional devem ser otimizados porque influenciam infecção, fusão e fixação dos implantes.