Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasEl abordaje endoscópico interlaminar representa la evolución que conecta los principios microquirúrgicos clásicos con la visualización directa bajo irrigación continua. El desarrollo de ópticas con canales de trabajo amplios, fresas de alta velocidad, pinzas Kerrison articuladas y radiofrecuencia permitió que una técnica inicialmente concebida para discectomía se extendiera a la descompresión del receso lateral, canal central y descompresión bilateral mediante abordaje unilateral (ULBD). Su relevancia radica en reproducir los objetivos de la cirugía abierta con menor agresión tisular y visualización en alta definición. La técnica presenta especial utilidad en hernias centrales y paracentrales, migraciones, estenosis del canal y receso lateral, y quistes facetarios, principalmente en L5-S1 por la amplitud natural de su ventana interlaminar. A pesar de su baja morbilidad, exige una cuidadosa selección, comprensión anatómica de los bordes del ligamento amarillo y del saco dural, control del fresado óseo y un estricto manejo de la hemostasia y la irrigación.
Enseñar los fundamentos diagnósticos y técnicos de la endoscopia interlaminar lumbosacra. El lector aprenderá a reconocer indicaciones y contraindicaciones, integrar RM, TC y estudios dinámicos en la planificación, seleccionar el instrumental adecuado, identificar criterios de descompresión completa y prevenir y manejar complicaciones como la durotomía accidental, hematoma epidural, descompresión incompleta y recidiva.
El capítulo revisa la transición desde las técnicas percutáneas tempranas hacia la endoscopia interlaminar moderna. El instrumental específico amplió la discectomía a descompresiones óseas y ligamentosas extensas. La literatura sustenta un perfil perioperatorio favorable frente a procedimientos abiertos en indicaciones equivalentes; la comparación con la vía transforaminal demuestra que ninguna es universalmente superior, dependiendo la elección de la topografía compresiva y del nivel anatómico.
El abordaje es idóneo para hernias discales centrales o paracentrales (incluyendo migraciones marcadas), estenosis del canal central, estenosis del receso lateral y quistes facetarios. La inestabilidad evidente, deformidades que requieran estabilización y el dolor discogénico axial aislado constituyen contraindicaciones. Las calcificaciones discales y estenosis severas representan escenarios técnicamente más exigentes.
La RM define el componente neural y partes blandas. La TC caracteriza hipertrofia facetaria, osteofitos, calcificaciones y la dimensión de la ventana interlaminar; las radiografías dinámicas descartan inestabilidad. Las Figuras 63.1 a 63.8 presentan endoscopios, cánulas, fresas diamantadas, pinzas, Kerrisons, disectores, sistemas de irrigación y radiofrecuencia bipolar.
El paciente se posiciona en decúbito prono flexionado para abrir la ventana interlaminar. El abordaje progresa hasta la lámina craneal y el ligamento amarillo, que actúa inicialmente como barrera protectora durante el fresado. Tras definir los límites óseos, se realiza la apertura del ligamento bajo visión directa, exponiendo el saco dural y la raíz emergente/transeúnte. En hernias discales, la protección de la raíz precede a la extracción del fragmento. La inspección final confirma la movilidad neural, ausencia de fragmentos residuales y hemostasia.
La lesión dural recibe especial atención. La Tabla 63.1 organiza los patrones de durotomía y describe técnicas de sellado endoscópico, clips o criterios de conversión a cirugía abierta. El hematoma epidural, la descompresión insuficiente, la recidiva y la infección completan las complicaciones relevantes.
La decisión entre abordaje interlaminar y posterolateral debe definirse en la planificación preoperatoria. En patología predominantemente central o del receso lateral, y especialmente en L5-S1 o ante crestas ilíacas altas, la vía interlaminar ofrece un corredor directo. La morfología de la ventana, el grado de calcificación y la necesidad de descompresión bilateral orientan el plan. En la curva de aprendizaje, se recomienda iniciar con hernias paracentrales blandas en L5-S1 antes de abordar estenosis centrales complejas. La resección ósea debe permitir una manipulación segura preservando la estabilidad facetaria. Durante la intervención, la irrigación continua a baja presión previene la hipertensión epidural e intracraneal, mientras que la coagulación bipolar previene hematomas tras retirar el endoscopio. Las Figuras 63.20 y 63.21 ilustran discectomía focal y descompresión bilateral over-the-top.