Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa endoscopia cervical posterior se desarrolló como una alternativa con preservación del movimiento frente a la foraminotomía abierta y a la discectomía cervical anterior con fusión (ACDF) en pacientes seleccionados. Su principal atractivo es lograr la descompresión radicular o del canal central preservando la movilidad segmentaria y minimizando el daño a la musculatura paravertebral posterior. El acceso está indicado en hernias discales posterolaterales o foraminales y en estenosis foraminales sin inestabilidad. Técnicas como la descompresión over-the-top ampliaron la posibilidad de descomprimir el canal bilateralmente desde una entrada unilateral, mientras que los abordajes biportales aumentaron la libertad instrumental. No obstante, la cercanía de la médula espinal, raíces nerviosas y arteria vertebral, sumada al espacio reducido y a la dependencia de irrigación continua, convierte al procedimiento en una técnica exigente. La mielopatía severa, la inestabilidad, la cifosis rígida y la OPLL extensa son escenarios donde las técnicas abiertas ofrecen mayor previsibilidad.
Capacitar al lector para determinar cuándo está indicado el abordaje endoscópico cervical posterior, planificar la trayectoria según la topografía compresiva y comprender las diferencias entre técnicas uniportal, biportal y over-the-top. El capítulo enfatiza criterios de seguridad para la preservación facetaria, protección neurovascular, control de presión de irrigación y criterios de conversión a cirugía abierta.
El abordaje posterior se dirige prioritariamente a compresiones radiculares foraminales y posterolaterales. En estenosis centrales seleccionadas, la descompresión over-the-top permite acceder al lado contralateral desde un corredor unilateral. Los sistemas biportales añaden libertad instrumental. Casos de compresión medular difusa, mielopatía severa, OPLL extensa, inestabilidad o cifosis fija exigen prudencia y favorecen técnicas convencionales anteriores o abiertas.
La RM y la TC de alta resolución son esenciales. La RM define disco, raíz, médula y ligamentos; la TC detalla osteofitos, articulaciones facetarias y el límite de resección ósea planeado. El posicionamiento con cabezal de Mayfield o soporte, la elección de la óptica y la triangulación de portales varían según sea uniportal o biportal. La monitorización neurofisiológica se recomienda ante proximidad medular.
La técnica uniportal utiliza las referencias óseas del punto V en la unión laminofacetaria. Se realiza laminotomía y foraminotomía progresiva con fresa diamantada y micropinzas. El principio clave es ampliar el corredor preservando al menos el 50% de la faceta para evitar inestabilidad iatrogénica. La descompresión concluye cuando la raíz queda completamente libre y móvil en el foramen. La arteria vertebral representa el límite crítico lateral.
La técnica over-the-top permite trabajar bajo la base de la apófisis espinosa para descomprimir el saco dural y receso contralateral. En la técnica biportal, la óptica y el instrumental utilizan portales independientes, facilitando angulaciones y el uso de instrumentos microquirúrgicos estándar.
El capítulo reporta resultados clínicos comparables a la ACDF y microforaminotomía abierta en indicaciones adecuadas, con menor sangrado, menor estancia y preservación del movimiento. Las Figuras 65.1 a 65.4 muestran casos de radiculopatía foraminal y estenosis central tratadas por endoscopia over-the-top. Las complicaciones incluyen lesión dural, paresia radicular transitoria de C5/C6, hematoma epidural, recidiva y lesión de la arteria vertebral. Saber convertir a cirugía abierta ante sangrado incontrolable o durotomía amplia es parte del dominio técnico.
Para una radiculopatía unilateral por hernia blanda o pico osteofítico foraminal, la vía posterior endoscópica permite la descompresión preservando el segmento móvil, siempre que la columna sea lordótica y estable. Una compresión central con mielopatía exige un análisis estricto del número de niveles y reserva del canal. La TC preoperatoria debe cuantificar la cantidad de hueso a resecar sin sobrepasar el 50% de la faceta. Debe verificarse la posición de la arteria vertebral en cortes axiales antes de extender la foraminotomía lateralmente. En el intraoperatorio, la mala visibilidad no debe compensarse con maniobras a ciegas o sobrepresión de irrigación; el cirujano debe reorientarse anatómicamente y controlar la hemostasia. Los primeros casos deben ser hernias posterolaterales blandas de un solo nivel antes de avanzar a patologías estenóticas complejas.