Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa columna torácica representa uno de los territorios más exigentes para la descompresión quirúrgica debido a las reducidas dimensiones de su canal, la presencia de la médula espinal, la particular anatomía costovertebral y la crítica irrigación arterial medular. Históricamente, la evolución de los abordajes para hernias discales torácicas buscó evitar la manipulación medular directa asociada a las primeras laminectomías posteriores. La costotransversectomía, las vías transtorácicas y la toracoscopia ampliaron las opciones pero introdujeron morbilidad pulmonar y torácica relevante. La cirugía endoscópica uniportal surge en esta trayectoria como una alternativa mínimamente invasiva capaz de acceder a patologías discales anteriores y laterales mediante un corredor posterolateral/transforaminal sin invadir la cavidad pleural. Su seguridad depende de una rigurosa selección de casos, del dominio tridimensional del espacio entre la cabeza costal y el pedículo, y del reconocimiento de la vascularización regional, especialmente la arteria de Adamkiewicz.
Presentar la evolución de los abordajes torácicos y los fundamentos de la descompresión endoscópica uniportal. El capítulo capacita al lector para reconocer indicaciones y contraindicaciones, planificar el corredor transforaminal, aplicar la foraminoplastia y la técnica de cáscara de huevo (egg-shell) en lesiones calcificadas, y prevenir complicaciones durales, medulares, intercostales y vasculares.
La Figura 64.1 sintetiza la evolución histórica desde la laminectomía, costotransversectomía y toracotomía hacia la endoscopia. El objetivo fundamental fue eliminar la retracción medular directa sin transferir excesiva morbilidad a las estructuras torácicas. La endoscopia uniportal utiliza un corredor posterolateral transforaminal que permite realizar la descompresión bajo visión endoscópica directa continua.
Las indicaciones comprenden hernias discales torácicas laterales, paramedianas y casos seleccionados de hernias centrales (blandas o calcificadas), quistes sinoviales, estenosis foraminal, tumores extradurales benignos y espondilodiscitis. La inestabilidad mecánica, deformidades cifóticas torácicas severas, osificación extensa del ligamento longitudinal posterior (OPLL) y grandes hernias centrales calcificadas con íntima adherencia dural aumentan la complejidad y pueden contraindicar la técnica.
Las Figuras 64.2 y 64.3 ilustran la relación anatómica entre la raíz, foramen, cabeza costal y pedículo, junto a los puntos de orientación fluoroscópica. Esta anatomía es clave para evitar la introducción medial inadvertida de instrumental hacia la médula. La planificación preoperatoria debe considerar el trayecto de la arteria de Adamkiewicz y verificar minuciosamente el nivel vertebral torácico operado.
La foraminoplastia y la resección ósea parcial de la faceta y pedículo amplían el acceso lateral. Los fragmentos blandos se extraen directamente; en lesiones calcificadas, se aplica la técnica egg-shell (vaciado óseo previo del cuerpo vertebral para que la cáscara calcificada colapse hacia adelante), evitando traccionar fragmentos adheridos a la duramadre ventral.
Las series reportan resultados clínicos favorables con menor sangrado, menor tiempo quirúrgico y hospitalización más corta frente a la toracotomía. Las complicaciones incluyen durotomía, sangrado epidural, neuralgia intercostal, hematoma y lesión vascular radiculomedular. La lesión de la arteria nutricia medular conlleva riesgo de infarto medular y debe evitarse rigurosamente.
El primer paso es verificar si la compresión torácica posee una morfología accesible por vía posterolateral endoscópica. La presencia de una hernia torácica asintomática no es indicación quirúrgica; deben existir signos clínicos y concordancia de imagen. La TC define calcificaciones y anatomía ósea; la RM caracteriza la compresión medular y cambios de señal intramedular. La anatomía vascular regional debe evaluarse entre T8 y L1. Durante el acto quirúrgico, el trabajo debe mantenerse lateral al saco dural hasta que la descompresión esté bajo control visual continuo. En hernias calcificadas, se debe desgastar primero el lecho óseo subyacente para empujar la calcificación lejos de la médula y no traccionarla hacia atrás. Las Figuras 64.5 a 64.8 muestran una hernia calcificada con paraparesia resuelta exitosamente por vía endoscópica.