Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa artrodesis lumbar intersomática por vía anterior (ALIF) es la técnica de referencia para la reconstrucción de la columna anterior en la unión lumbosacra (L5-S1) y en el segmento lumbar bajo (L4-L5). Mediante un abordaje anterior retroperitoneal o transperitoneal, la ALIF ofrece una visión directa inigualable de la totalidad del espacio intervertebral. Esta amplia exposición permite una discectomía completa, la liberación integral del ligamento longitudinal anterior (LLA), la preparación exhaustiva de los platillos vertebrales y la inserción de las cajas intersomáticas de mayor superficie de contacto en cirugía espinal. Se pueden implantar cajas con ángulos de hiperlordosis (hasta 20°–30°), restableciendo la lordosis segmentaria, restituyendo la altura foraminal y logrando una potente descompresión indirecta sin manipular el canal neural. No obstante, el abordaje anterior requiere el dominio de la anatomía vascular retroperitoneal, el cuidado de los vasos ilíacos y la preservación del plexo hipogástrico superior para evitar la eyaculación retrógrada en varones.
Detallar los fundamentos anatómicos, biomecánicos y quirúrgicos de la artrodesis intersomática lumbar anterior (ALIF) en L4-L5 y L5-S1. El lector aprenderá a evaluar la anatomía vascular en RM y TC, dominar el abordaje retroperitoneal mini-open, ejecutar la liberación del LLA y preparación de platillos, colocar cajas hiperlordóticas de fijación integrada y prevenir complicaciones vasculares, neurológicas y viscerales.
La ALIF utiliza un acceso retroperitoneal anterior. En L5-S1, el corredor se localiza directamente entre la bifurcación de los vasos ilíacos comunes (Figura 72.1). La arteria y vena sacras medias se ligan sistemáticamente. En L4-L5, el acceso exige movilizar la vena ilíaca común izquierda hacia la línea media o lateralmente, lo que habitualmente requiere la ligadura de la vena iliolumbar.
El plexo simpático hipogástrico superior discurre sobre la cara anterior de L5-S1 y sobre la vena ilíaca común izquierda. La disección debe ser exclusivamente roma y no térmica. El uso de electrobisturí monopolar sobre el disco anterior está estrictamente contraindicado para prevenir la eyaculación retrógrada en pacientes varones.
La ALIF permite la discectomía completa y la liberación total del ligamento longitudinal anterior (LLA). La colocación de cajas de gran apoyo sobre el anillo cortical epifisario confiere una estabilidad insuperable, resistencia al hundimiento y elevadas tasas de fusión, posibilitando cajas hiperlordóticas (12° a 30°) que corrigen el balance sagital.
Se realiza incisión transversal (Pfannenstiel) o paramediana. Se abre la vaina anterior del recto, se desplaza el músculo recto hacia medial y se accede de forma roma al retroperitoneo. Retractores vasculares fijos anclados a la mesa aseguran la exposición. La discectomía, el raspado del cartílago hasta hueso sangrante y las pruebas de tamaño preceden a la inserción de la caja integrada o suplementada con tornillos percutáneos posteriores.
Las complicaciones comprenden desgarro vascular (vena ilíaca común, vena iliolumbar), eyaculación retrógrada, disfunción simpática (aumento térmico en miembro inferior), hundimiento de caja, lesión ureteral y hernia incisional. La disección roma y la colaboración con cirujano vascular reducen significativamente estos riesgos.
En la práctica clínica, la ALIF es el patrón oro en espondilolistesis degenerativa o ístmica de L5-S1, discopatía dolorosa resistente, fallos de artrodesis posterior y pérdida de lordosis lumbosacra en deformidades del adulto. La angio-TC y la RM preoperatorias deben evaluar la altura de la bifurcación aórtica y la anatomía de la vena ilíaca común izquierda y venas iliolumbares. Durante la intervención en L5-S1, tras reclinar el saco peritoneal, los pines de los retractores vasculares deben fijarse firmemente en el cuerpo vertebral para proteger los vasos de tracciones excesivas. La sección completa del ligamento longitudinal anterior permite distender el espacio con probadores lordóticos. La colocación de una caja voluminosa lordótica rellena de injerto proporciona descompresión foraminal indirecta inmediata y bloquea la unión lumbosacra en lordosis fisiológica.