Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa columna cervical alta (occipucio, atlas C1 y axis C2) presenta una particular complejidad anatómica y biomecánica, concentrando más del 50% de la rotación y de la flexoextensión de la columna cervical. Las patologías que afectan esta región (fracturas del odontoide, luxaciones atlantoaxiales, malformaciones congénitas como el os odontoideum, invaginación basilar, destrucción por artritis reumatoide y tumores) conllevan una severa inestabilidad con riesgo de compresión bulbar y medular. La evolución quirúrgica transitó desde los cerclajes posteriores clásicos (Gallie, Brooks) y halos vest hacia la fijación transarticular (Magerl) y los sistemas poliaxiales modernos de tornillos y barras (técnica de Goel-Harms en masa lateral de C1 y pedículo de C2, tornillos translaminares de C2 y placas occipitocervicales). El dominio de estas técnicas exige una comprensión tridimensional de los puntos de entrada óseos y del trayecto de la arteria vertebral.
Detallar los puntos de referencia anatómicos, indicaciones, biomecánica y pasos quirúrgicos para la fijación de la columna cervical alta. El lector aprenderá a colocar tornillos en masas laterales de C1, pedículos/pars/láminas de C2, fijación transarticular de Magerl, osteosíntesis anterior del odontoide y artrodesis occipitocervical, previniendo lesiones de la arteria vertebral y de la médula espinal.
La unión craneocervical alberga el bulbo raquídeo, la médula cervical superior y el trayecto sinuoso de la arteria vertebral (segmento V3) sobre el arco posterior de C1 y en el foramen transverso de C2. Variaciones como la arteria vertebral de trayecto alto (high-riding) se presentan en hasta un 15-20% de los casos, haciendo mandatoria la angio-TC preoperatoria.
Indicada en fracturas agudas del odontoide Tipo II y Tipo III altas con ligamento transverso íntegro en pacientes no osteoporóticos. Mediante un abordaje anterior retroganglionar a nivel C5-C6, se introduce uno o dos tornillos canulados de tracción hacia el ápice del odontoide, preservando la rotación fisiológica C1-C2.
La técnica de Goel-Harms utiliza tornillos en las masas laterales de C1 y en los pedículos de C2 unidos por barras. La inserción independiente facilita maniobras de reducción intraoperatoria de la subluxación atlantoaxial y confiere una excelente rigidez biomecánica sin las limitaciones anatómicas del tornillo transarticular de Magerl.
Ante una arteria vertebral aberrante que contraindique el tornillo pedicular en C2, los tornillos de pars o los tornillos translaminares cruzados (técnica de Wright) ofrecen una sólida fijación bicortical completamente fuera del foramen transverso, eliminando el riesgo de lesión vascular.
Indicada en disociación occipitoatlantal, invaginación basilar severa y destrucciones tumorales o inflamatorias craniocervicales. Se utilizan placas occipitales ancladas en la quilla de la línea media conectadas a tornillos cervicales. La posición neutra funcional de la cabeza es indispensable para garantizar la mirada horizontal y la permeabilidad de la vía aérea.
Lesión de la arteria vertebral, lesión medular, neuralgia del nervio C2, fístula de LCR y pérdida de fijación son los principales riesgos. La angio-TC 3D y el control radioscópico continuo o neuronavegación son fundamentales para la seguridad del procedimiento.
Al evaluar la inestabilidad de la columna cervical alta, el cirujano debe determinar si está indicada la osteosíntesis anterior que preserva el movimiento o la artrodesis posterior C1-C2. En fracturas de odontoide irreductibles, con rotura del ligamento transverso u osteoporosis severa, el tornillo anterior está contraindicado y se debe realizar fijación posterior Goel-Harms. La angio-TC debe evaluar la presencia de una arteria vertebral high-riding (altura interna <2 mm o istmo <5 mm en C2); si está presente, deben elegirse tornillos translaminares de Wright en C2. Durante la técnica de Goel-Harms, el plexo venoso perirradicular de C2 debe coagularse y la raíz reclinarse suavemente hacia caudal para exponer el centro de la masa lateral de C1. En artrodesis occipitocervicales, la cabeza debe fijarse en rigurosa posición neutra para evitar disfagia u obstrucción de la vía aérea postoperatoria.