Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLas técnicas de fijación cervical anterior constituyen el pilar del tratamiento quirúrgico subaxial en discopatías degenerativas, mielopatía espondilótica, traumatismos con fractura-luxación, neoplasias y deformidades. Introducidas por Smith-Robinson y Cloward para descompresión y artrodesis intersomática, el campo se transformó con la introducción de placas cervicales anteriores bloqueadas (Caspar, Morscher) y sistemas de placas dinámicas o semiconstreñidas. La corpectomía cervical anterior y fusión (ACCF) amplió el abordaje para compresiones retrovertebrales multinivel mediante cilindros de malla de titanio o cajas de PEEK expandibles. En años recientes, las cajas intersomáticas integradas de perfil cero (zero-profile) con tornillos o láminas de fijación interna han ganado protagonismo para reducir la disfagia postoperatoria al eliminar el resalte de la placa anterior. Lograr altas tasas de consolidación y lordosis requiere una disección retroganglionar meticulosa, preparación rigurosa del lecho óseo y la elección adecuada del sistema de fijación.
Detallar los fundamentos anatómicos, biomecánicos y técnicos de la fijación cervical anterior (ACDF, ACCF, placas anteriores y cajas zero-profile). El lector aprenderá a realizar el abordaje de Smith-Robinson, preparar los platillos vertebrales, seleccionar implantes, restituir la lordosis y prevenir complicaciones como la disfagia, perforación esofágica, aflojamiento de material y pseudoartrosis.
El abordaje anterior utiliza el plano interfascial natural entre el esternocleidomastoideo y vaina carotídea hacia lateral, y los músculos prelaríngeos, tráquea y esófago hacia medial (Figura 75.1). La desinserción subperióstica del músculo largo del cuello expone los cuerpos vertebrales protegiendo la cadena simpática y las arterias vertebrales.
La ACDF descomprime directamente hernias discales y picos osteofíticos bajo microscopio. La apertura del ligamento longitudinal posterior (LLP) y la foraminotomía descomprimen la médula y raíces nerviosas. Las cajas intersomáticas (PEEK, titanio poroso 3D) rellenas de injerto restituyen la altura discal, el diámetro foraminal y la lordosis segmentaria.
Indicada en compresiones retrovertebrales multinivel, fracturas por estallido y tumores. Se realiza la resección del cuerpo vertebral entre los límites mediales de ambos procesos uncinados (15 a 18 mm de ancho). La reconstrucción utiliza cilindros de malla de titanio, injertos estructurales o cajas expandibles asociados a una placa anterior fijada con tornillos.
Las placas anteriores (rígidas, semiconstreñidas o dinámicas) confieren estabilidad mecánica inmediata y aceleran la fusión. Las cajas zero-profile con tornillos o láminas integradas quedan contenidas dentro del espacio discal, reduciendo la fricción sobre el esófago y disminuyendo la incidencia de disfagia postoperatoria.
Las complicaciones incluyen disfagia, perforación esofágica, parálisis del nervio laríngeo recurrente, síndrome de Horner por lesión simpática, fístula de LCR, hundimiento de injerto y pseudoartrosis. La retracción visceral atraumática, el control de presión del balón endotraqueal y la elección del tamaño de placa previenen la mayoría de los eventos adversos.
En la práctica clínica, la fijación cervical anterior es la opción predilecta ante compresiones ventrales de uno o más niveles con alineación lordótica. La RM y TC preoperatorias delimitan la compresión, la altura discal y la morfología uncinada. Durante el abordaje de Smith-Robinson, la retracción medial debe ser suave e intermitente, desinflando e reinflando el manguito del tubo endotraqueal a 20 cm H2O para evitar la isquemia del nervio laríngeo recurrente. En la discectomía y corpectomía, el fresado óseo nunca debe sobrepasar lateralmente la línea de las uncinadas para proteger las arterias vertebrales. Al colocar placas anteriores, estas deben moldearse a la lordosis fisiológica del paciente y mantener al menos 5 mm de separación respecto a los discos sanos adyacentes para prevenir la osificación adyacente (ALOD).