Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa vertebrectomía torácica y lumbar en oncología espinal es un procedimiento quirúrgico de extrema complejidad técnica orientado a tratar tumores primarios malignos, tumores benignos agresivos y metástasis vertebrales solitarias. El compromiso neoplásico de la columna provoca inestabilidad biomecánica, dolor mecánico severo, fracturas patológicas y compresión de estructuras neurológicas, afectando drásticamente la funcionalidad del paciente. Los principales desafíos quirúrgicos radican en ejecutar resecciones con márgenes oncológicos adecuados preservando las estructuras vasculonerviosas adyacentes, además de manejar una elevada morbilidad y un alto riesgo de hemorragia intraoperatoria. En este escenario, el procedimiento busca proporcionar control tumoral local, alivio sostenido del dolor y preservación o recuperación del estado neurológico. La selección adecuada del candidato, respaldada por un enfoque multidisciplinario y una evaluación rigurosa de la expectativa de vida, es decisiva para equilibrar la magnitud quirúrgica con los beneficios clínicos esperados.
Este capítulo capacita al lector para comprender las indicaciones y contraindicaciones de la vertebrectomía torácica y lumbar en neoplasias, dominando la planificación preoperatoria, la estadificación quirúrgica y la selección de vías de abordaje. Asimismo, detalla los principios de las técnicas de resección y reconstrucción —incluyendo innovaciones como la técnica de Gasbarrini—, permitiendo al especialista reconocer, prevenir y manejar complicaciones perioperatorias graves.
La vertebrectomía está indicada en tumores malignos primarios (como cordomas y sarcomas) buscando resección marginal o amplia; tumores benignos agresivos recidivantes o refractarios (p. ej., tumor de células gigantes y osteoblastomas); y metástasis solitarias en pacientes con enfermedad sistémica controlada y larga expectativa de vida, especialmente lesiones radiorresistentes. La planificación utiliza el sistema de estadificación de Weinstein-Boriani-Biagini (WBB), que mapea la extensión transversal en 12 zonas radiadas y 5 capas concéntricas (A a E), además de los niveles longitudinales. Las contraindicaciones incluyen invasión de estructuras nobles con morbilidad prohibitiva, fragilidad del paciente, baja expectativa de vida y radioterapia local previa.
El manejo requiere un equipo multidisciplinario (cirujanos vasculares, torácicos e intensivistas) y disponibilidad de hemoderivados. La embolización preoperatoria (realizada al menos 48 horas antes) se recomienda en el nivel afectado y niveles adyacentes (protocolo de tres niveles) para lesiones hipervasculares, reduciendo el sangrado. La arteria nutricia de la arteria espinal anterior debe identificarse y preservarse para evitar isquemia medular. La selección del abordaje varía: posterior o posterolateral para la columna torácica alta (T2-T5); para T5-L5 se emplean vías posteriores puras, anteriores o combinadas anteroposteriores. En la unión toracolumbar (T11-L2), deben evaluarse las relaciones con el diafragma, costillas y pleura.
La cirugía requiere estabilización previa mediante instrumentación que se extienda al menos dos niveles por encima y dos por debajo. Durante la osteotomía y corpectomía, una barra de soporte provisional contralateral mantiene la estabilidad. Se liberan los elementos posteriores y discos adyacentes, extendiendo la disección al espacio epidural con protección dural. La reconstrucción de la columna anterior emplea cajas de titanio expandibles o estáticas, PEEK reforzado con fibra de carbono (CFRP) o prótesis impresas en 3D personalizadas combinadas con injerto óseo. En la técnica de Gasbarrini, se añade a la columna posterior un aloinjerto femoral semicircular congelado fijado con bandas sublaminares, con el objetivo de proteger el saco dural, prevenir tejido cicatricial adherente y optimizar la fusión de 360 grados.
La supervivencia a 5 años para tumores primarios oscila entre el 51% y el 72%, con tasas de recidiva local inferiores al 10% cuando se obtienen márgenes libres. Sin embargo, las complicaciones quirúrgicas y la necesidad de revisiones pueden superar el 50%, destacando infecciones de herida, complicaciones pulmonares y fallas de material. La prevención del sangrado masivo implica embolización juiciosa e hipotensión controlada (PAS 80-100 mmHg). La preservación neurológica exige disección roma cuidadosa y limitar la ligadura de arterias segmentarias a menos de cuatro niveles. Avances como la toracoscopia videoasistida (VATS), la endoscopia biportal y los sistemas robóticos surgen como alternativas para minimizar la morbilidad.
Los conceptos presentados orientan la toma de decisiones desde el cribado oncológico inicial hasta la rehabilitación posoperatoria. En la fase de evaluación, la combinación de RM y angiografía por TC permite la estadificación anatómica por el sistema WBB, guiando la selección del corredor quirúrgico y la viabilidad de la resección en bloque. Clínicamente, la indicación debe sopesar el control tumoral frente a los riesgos biomecánicos; el cribado de la fragilidad ósea sistémica y tumoral es crucial para planificar estrategias de refuerzo, como tornillos pediculares fenestrados cementados o bandas sublaminares. Durante la ejecución, el cumplimiento riguroso de los protocolos hemodinámicos, la protección de los grandes vasos mediante disección roma anterior y la neuromonitorización intraoperatoria son medidas de seguridad indispensables. Las decisiones sobre la reconstrucción anterior y posterior, alineadas con la extensión de la fijación (mínimo dos niveles por encima y dos por debajo), son vitales para prevenir la falla tardía del implante, la cifosis progresiva y el colapso, especialmente en pacientes que reciben radioterapia adyuvante.