Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa sacrectomía está indicada primordialmente para neoplasias sacras primarias (como cordomas y sarcomas) y carcinomas pélvicos localmente avanzados o recidivantes (p. ej., cáncer colorrectal). El objetivo terapéutico central es la obtención de márgenes quirúrgicos amplios y libres (resección R0). La invasión de la cortical ósea y el compromiso sacro alto (S1/S2) ya no constituyen contraindicaciones absolutas en el escenario contemporáneo, siempre que el margen R0 sea alcanzable y el paciente presente un estado clínico adecuado. Las contraindicaciones absolutas abarcan enfermedad irresecable por invasión neurovascular insuperable, comorbilidades clínicas prohibitivas para cirugía mayor, metástasis a distancia sin beneficio en supervivencia o calidad de vida y la negativa informada del paciente.
Este capítulo proporciona una guía integral sobre la sacrectomía oncológica, detallando indicaciones, planificación quirúrgica, abordajes combinados anteroposteriores, estrategias de reconstrucción espinopélvica, resultados funcionales y manejo de complicaciones.
Conceptos e Indicaciones La sacrectomía se orienta prioritariamente al tratamiento de neoplasias sacras primarias (como cordoma y sarcoma) y carcinomas pélvicos localmente avanzados o recidivantes (p. ej., cáncer colorrectal). El objetivo terapéutico central es obtener márgenes libres (resección R0). La invasión de la cortical ósea y la sacrectomía alta (S1/S2) ya no son contraindicaciones absolutas si los márgenes R0 son viables y el paciente tiene condiciones clínicas adecuadas. Las contraindicaciones absolutas incluyen enfermedad irresecable por invasión neurovascular extensa insuperable, comorbilidades médicas que prohíben una cirugía mayor, metástasis a distancia sin impacto en supervivencia o calidad de vida y la negativa informada del paciente. Planificación y Abordajes La selección del abordaje depende de la altura del tumor y de la necesidad de resección visceral: Resección baja (por debajo de los forámenes neurales de S2): Puede realizarse mediante abordaje posterior aislado, proporcionando márgenes adecuados para lesiones hasta el disco vestigial S2-S3. Resección alta o total (por encima de S1-S2): Se indica un abordaje combinado anteroposterior en dos tiempos. El tiempo anterior (laparotomía mediana) permite la movilización visceral, ligadura de vasos ilíacos internos y osteotomías unicorticales para protección dural. El tiempo posterior se realiza con frecuencia tras 48 horas. Técnica Quirúrgica y Reconstrucción Espinopélvica El abordaje anterior implica aislar el nervio femoral y preparar un colgajo miocutáneo (p. ej., colgajo VRAM). El abordaje posterior (incisión mediana o en «Mercedes») requiere la sección de los músculos piriforme y coccígeo, ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, laminectomía y ligadura con doble sutura de seda del saco dural en caso de transección. Cuando se pierde la continuidad espinopélvica (resecciones en S1-S2 o superiores), la reconstrucción instrumentada es obligatoria. La fijación utiliza tornillos pediculares en los 3 a 4 niveles lumbares más caudales combinados con tornillos ilíacos largos bilaterales o S2-alar-ilíacos (S2AI), reforzados con aloinjertos o injertos óseos vascularizados. Es fundamental corregir el posicionamiento en flexión lumbosacra inducido por la mesa quirúrgica antes del bloqueo final para evitar cifosis iatrogénica. Resultados y Complicaciones La resección R0 es el predictor más fuerte de supervivencia. En cáncer colorrectal, la supervivencia global a 5 años pos-R0 es de ~42%. En tumores óseos primarios, la mediana de supervivencia alcanza 70 meses. Funcionalmente, la mayoría de los pacientes (>80%) preserva la deambulación independiente, aunque aumenta la dependencia de dispositivos de asistencia en resecciones altas. La disfunción vesical ocurre en el 8-23%, la disfunción intestinal en el 4-22% y la disfunción sexual en hasta el 67%. Las complicaciones de la herida (dehiscencia e infección) se presentan en hasta el 29% de los casos. La mortalidad perioperatoria es de aproximadamente 1,1%. Innovaciones Tecnológicas Avances recientes incluyen implantes sacros personalizados impresos en 3D basados en análisis de elementos finitos, cirugía robótica, navegación intraoperatoria, guías de corte personalizadas y realidad aumentada, optimizando la precisión de los márgenes y la estabilidad estructural.
La toma de decisiones exige equilibrar la búsqueda de márgenes R0 frente a las secuelas funcionales derivadas del sacrificio radicular. El cirujano debe alinear expectativas con el paciente respecto a los riesgos inevitables de disfunción vesical, intestinal, sexual y de la marcha. Durante el procedimiento, la hemostasia meticulosa, la correcta alineación espinopélvica en la mesa para evitar cifosis iatrogénica y el relleno del espacio muerto con colgajos musculares vascularizados (VRAM o glúteo mayor) constituyen pasos críticos para prevenir fallas mecánicas, fístulas de LCR, dehiscencias e infecciones quirúrgicas profundas.