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Resumen del capítulo
• Contexto: La cirugía de columna, particularmente en deformidades complejas, reconstrucciones multinivel, resecciones oncológicas y revisiones, puede asociarse a una pérdida sanguínea sustancial. La hemorragia oscurece la visibilidad quirúrgica, prolonga el tiempo operatorio y ocasiona hipovolemia, hipotermia, acidemia y coagulopatía dilucional o por consumo. El sangrado masivo y las transfusiones alogénicas se asocian de forma independiente a mayores infecciones de sitio quirúrgico, complicaciones pulmonares, estancia en UCI e inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM). El control del sangrado no puede abordarse de forma reactiva; exige una estrategia estructurada de Gestión de Sangre del Paciente (Patient Blood Management - PBM) que abarque la optimización preoperatoria, el posicionamiento quirúrgico, la hemostasia minuciosa, antifibrinolíticos farmacológicos, pruebas viscoelásticas de coagulación y protocolos transfusionales restrictivos.
• Objetivo del capítulo: Presentar estrategias integrales para el control del sangrado intraoperatorio y la gestión de sangre del paciente en cirugía de columna. El lector aprenderá a evaluar el riesgo hemorrágico preoperatorio, optimizar el decúbito prono para reducir la congestión venosa, aplicar hemostáticos tópicos y sistémicos (ácido tranexámico), utilizar pruebas viscoelásticas (TEG/ROTEM) e implementar protocolos transfusionales racionales guiados por el contexto.
• Evaluación Preoperatoria del Riesgo y OptimizaciónEs esencial identificar la anemia preoperatoria, las deficiencias nutricionales y las coagulopatías. Los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios deben manejarse según intervalos de suspensión estandarizados. La suplementación con hierro y eritropoyetina está indicada en pacientes electivos con anemia ferropénica.
• Posicionamiento Quirúrgico y Descompresión VenosaEl decúbito prono adecuado sobre soportes torácicos y pélvicos asegura que el abdomen quede completamente libre sin presión externa. Esto previene la compresión de la vena cava inferior, descomprime el plexo venoso epidural avalvulado de Batson y disminuye significativamente el sangrado venoso difuso.
• Hemostasia Farmacológica y TópicaEl ácido tranexámico (TXA) intravenoso reduce la pérdida sanguínea y los requerimientos transfusionales en cirugía de deformidad pediátrica y del adulto con probada seguridad. Los hemostáticos tópicos (esponjas de gelatina, colágeno microfibrilar, celulosa oxidada, trombina y selladores de fibrina) aportan hemostasia complementaria sobre lechos óseos decorticados y espacios epidurales.
• Monitorización de Coagulación y Pruebas ViscoelásticasLas pruebas viscoelásticas en el punto de atención (tromboelastografía - TEG / tromboelastometría rotacional - ROTEM) evalúan en tiempo real la cinética de formación del coágulo, su firmeza y la fibrinólisis. La guía viscoelástica permite la administración dirigida de componentes específicos (concentrado de fibrinógeno, crioprecipitado, plaquetas) evitando transfusiones empíricas.
• Patient Blood Management (PBM) y TransfusiónEl PBM se basa en tres pilares: optimizar la eritropoyesis, minimizar la pérdida sanguínea intraoperatoria (recuperación celular, técnica hemostática bipolar meticulosa) y aplicar umbrales transfusionales restrictivos (Hb < 7,0-8,0 g/dL según hemodinámica y perfusión tisular). La recuperación intraoperatoria de hematíes y su reinfusión autóloga son altamente eficaces en cirugías mayores de fusión.
• Aplicación clínica: En cirugías complejas de deformidad o tumores, el manejo del sangrado comienza semanas antes con el tratamiento de la anemia y el ajuste de anticoagulantes. En quirófano, verifique la posición prona con presión abdominal nula. Inicie ácido tranexámico intravenoso según el peso antes de la incisión. Utilice recuperador intraoperatorio de células. Ante un sangrado difuso importante, utilice ROTEM/TEG para determinar si la hipofibrinogenemia, trombocitopenia o hiperfibrinólisis es la responsable. Evite transfusiones empíricas de plasma, reponiendo factores específicos y manteniendo la normotermia y el pH fisiológico para preservar la función enzimática de la coagulación.
